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胃癌(修订版)

  • 拼音:wèi ái (xiū dìng bǎn ) 英文:

疾病介绍

解剖结构

      胃的外形与挂着的弯辣椒相似(弯向右侧),上端是胃的入口称为贲门,下右端为胃的出口称为幽门,上部称胃底、中部称胃体、下部称胃窦,右侧较短称为胃小弯,左侧较长称为胃大弯,向腹壁的一面称为胃前壁,向后背的一面称为胃后壁。胃壁从内到外(或称从浅到深)由胃粘膜层(主要为粘膜上皮细胞)、粘膜下层、肌层、浆膜下层和浆膜层组成。胃的主要功能:(1)储存、研磨、搅拌、并向小肠内排入食物;(2)分泌胃酸、各种消化酶等部分消化食物;(3)产生促进红细胞成熟的内因子(缺乏后易出现贫血)。
胃的邻近结构包括:贲门上的食管、幽门下的十二指肠、胃中下部后下方的胰腺、胃中下部下方的横结肠、胃小弯/幽门/贲门右上方的肝、胃后壁后方的后腹壁、胃上中部左后侧的脾脏、胃底上方的膈肌、胃前方的腹壁、胃底体交界大弯侧后方的肾上腺/肾、胃体大弯前下方的小肠。

疾病概述

      恶性肿瘤胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞,可发生于胃的各个部位(胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少),可侵犯胃壁的不同深度和广度。癌灶局限在粘膜内或粘膜下层的称为早期胃癌,侵犯肌层以深或有转移到胃以外区域者称为进展期胃癌。肉眼或胃镜观察胃癌有多种形态,如表浅型、肿块型、溃疡型、浸润型、溃疡癌(为慢性胃溃疡癌变)。显微镜放大观察癌细胞有多种类型(组织学分类),如腺癌(占约90%,包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌)、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、类癌。更细微的癌细胞内部的分子结构也有很多差异,因此,虽都称为胃癌,即使肉眼和显微镜下所见类型是相同的,但个性仍有很大差异,目前并不知晓究竟有多少个性独特的胃癌。

发病情况

      全球每年新发胃癌100余万,中国占42%,死亡约80万,中国占35%,是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一,发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。资料显示:2007年,在我国前10位癌症中,(1)胃癌发病率为第二位,死亡率为第三位;(2)发病率和死亡率的男女之比均为2比1;(3)农村的发病率是城市的1.6倍、农村的死亡率是城市的1.9倍;(4)死亡/发病比率(相当于患病后的病死风险)为第八位。胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高,发病的高峰年龄在50岁~80岁,但已逐年呈现年轻化趋势,胃癌中19~35岁患者的比例40年来已从1.7%升至当前的3.3%。
我国胃癌高发区为:与饮食习惯有关山东、辽宁、福建、甘肃、青海、宁夏、吉林、江苏、上海等地;与地质水质有关的如祁连山内流河系的河西走廊、黄河上游、长江下游、闽江口、木兰溪下游及太行山南段等地。
目前国人死因1/4是癌症,癌症死因的1/4是胃癌,在消化系统恶性肿瘤死亡病例中,约半数死于胃癌。胃癌疗效与病期早晚和诊治方法及手段密切相关,早期胃癌经足够的治疗后90 %以上患者能生存5年以上或治愈,而很晚期胃癌患者,治疗后5年生存率不足5 %。因此,早发现是改善疗效、提高生存率的关键。可惜我国胃癌患者在确诊时为早期者仅占10%以下,日本约60%,差距相当大;主要因为日本坚持定期胃镜检查,我国患者多因不适就诊,而胃癌患者大多数到了中晚期才有症状。
因此,对胃癌高危人群定期胃镜等检查,是发现早期胃癌的有效手段。所谓高危人群,就是指患胃癌的危险性较高的人群,他们的胃癌发病率比普通人群高几倍,甚至近10倍。

高危人群

目前比较肯定属于胃癌高危人群的是:
1、患有癌前病变:癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病,如:(1)慢性萎缩性胃炎,癌变率可达10%;(2)慢性胃溃疡,癌变率低于3%;(3)胃息肉,直径>2cm,多发且基底较宽者癌变率高;(4)胃部分切除者,残胃癌变率可达0.3%-10%;(5)其他癌前病变,如巨大胃粘膜肥厚症,疣状胃炎等;(6)胃镜活检病理类型: ①异形增生,也称不典型增生,由慢性炎症引起,如发展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌;②胃间变则癌变机会多;③大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。
2、饮食习惯不良:如饮食不规律、吃饭快速、喜高盐/热烫食品,喜食致癌物质亚硝酸盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜菜,喜食烧烤的红肉、常食用霉变食物、少食新鲜蔬菜等。
3、长期酗酒及吸烟:酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素,青少年时期开始吸烟者危险性最大。
4、有胃癌或食管癌家族史:患者家属中胃癌发病率比正常人群高2~3倍。
5、长期心理状态不佳:如压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等,胃癌危险性明显升高。
6、某些特殊职业:长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人,胃癌风险明显升高。
7、地质、水质含有害物质:地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区,水中Ca/SO4比值小,而镍、硒和钴含量高。火山岩中含有较高含量的3,4苯并芘,泥炭中有机氮等亚硝胺前体含量较高,易损伤胃粘膜。硒和钴也可引起胃损害,镍可促进3,4苯并芘的致癌作用。
8、幽门螺旋杆菌(Hp)感染:有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60%感染该菌,但仅0.03%的人群患胃癌。

发病机制

      正常胃粘膜上皮细胞是由原始新生细胞(干细胞)不断分裂生长分化而来,何时生长何时死亡都是受机体控制的,不会疯狂失控生长。干细胞都有各种原癌基因和抑癌基因,绝大多数情况下原癌基因的特性不表达出来,不会形成致癌物质,因此也就不能发育成胃癌细胞。
      有胃癌家族史者原癌基因可能更容易表达出来,这就是遗传的因素。除了遗传等内在因素外,还有很多外在的致癌因素,如上述高危人群面临的各种非遗传因素,也可直接诱发或长期破坏胃粘膜屏障使促癌物质更易诱发干细胞癌基因表达或基因突变而产生致癌物,使新生不成熟的原始细胞不能分化成具有正常功能的胃粘膜上皮细胞,而是变成各种分化程度不良且生长失控的非正常细胞。
       若机体的免疫监测功能正常,往往可以清除少量的异常细胞,但当长期心里状态不佳引起内分泌系统异常及免疫功能长期低下、或异常细胞由于某种未知原因逃逸了机体的免疫监测,则异常细胞最终发展成机体无法控制其生长的胃癌细胞,完成癌变过程。
       癌变过程很漫长,可达数十年,常为慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生(不典型增生) →胃癌这样一个缓慢过程。一旦癌细胞形成且能对抗机体免疫监测后则会爆发性生长成肉眼可见的胃癌病灶,根据患者不同的年龄及生长代谢速度,这个过程可能需要半年到数年。
       局部癌灶不断生长,就占据正常胃细胞的空间导致胃正常功能减弱,甚至直接侵润性生长到邻近组织和器官上继续生长。不断流经癌灶内部的淋巴液和血液会将癌细胞带到机体各个部位的淋巴结(最终再汇入血液)或全身各组织器官导致癌细胞广泛转移。局部癌灶疯狂生长突破胃浆膜后散落到腹腔内,种植在腹腔各部位。随着体内各处癌细胞疯狂无控制地生长、不断抢夺了正常细胞的营养物质,最终使正常组织器官因营养极度不良而功能衰竭,导致胃癌患者死亡。

临床表现

1.早期胃癌:

70%以上毫无症状,有症状者一般不典型,上腹轻度不适是最常见的初发症状,与消化不良或胃炎相似。

2.进展期胃癌:

既往无胃病史,但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛;或既往有胃溃疡病史,近期上腹痛频率加快、程度加重。
上腹部饱胀感常为老年人进展期胃癌最早症状,有时伴有嗳气、返酸、呕吐。若癌灶位于贲门,可感到进食不通畅;若癌灶位于幽门,出现梗阻时,病人可呕吐出腐败的隔夜食物。
食欲减退,消瘦乏力:据统计约50%的老年患者有明显食欲减退、日益消瘦、乏力,有40%-60%的患者因消瘦而就医。
消化道出血:呕血(10%)、黑便(35%)及持续大便潜血(60-80%)(量少,肉眼看无血但化验可发现)阳性。

3. 终末期胃癌死亡前症状

(1)常明显消瘦、贫血、乏力、食欲不振、精神萎糜等恶液质症状。
(2)多有明显上腹持续疼痛:癌灶溃疡、侵犯神经或骨膜引起疼痛。
(3)可能大量呕血、黑便等、胃穿孔、胃梗阻致恶心呕吐或吞咽困难或上腹饱胀加剧。
(4)腹部包块或左锁骨上可触及较多较大的质硬不活动的融合成团的转移淋巴结。
(5)有癌细胞转移的淋巴结增大融合压迫大血管致肢体水肿、心包积液;胸腹腔转移致胸腹水,难以消除的过多腹水致腹彭隆胀满。
(6)肝内转移或肝入口处转移淋巴结肿大融合成团或该处脉管内有癌栓堵塞引起黄疸、肝肿大。
(7)常因免疫力差及肠道通透性增高引起肠道微生物移位入血致频繁发热、或胸水压迫肺部引起引流不畅导致肺部感染、或严重时致感染性休克。
(8)因广泛转移累及多脏器正常组织受压丧生功能、大量癌细胞生长抢夺营养资源使正常组织器官面临难以逆转的恶性营养不良最终至多脏器功能衰竭而死亡。

诊断鉴别

辅助检查

1、体格检查:可能有左锁骨上淋巴结肿大(是进入血液全身播散的最后守卫淋巴结)、上腹包块、直肠指检发现盆腔底部有肿块(癌细胞脱落至盆腔生长)。
2、实验室检查:早期血检多正常,中、晚期可有不同程度的贫血、粪便潜血试验阳性。目前尚无对于胃癌诊断特异性较强的肿瘤标记物,CEA、CA50、CA72-4、CA19-9、CA242等多个标记物的连续监测对于胃癌的诊疗和预后判断有一定价值。
3、影像学检查:
(1)上消化道X线钡餐造影:有助于判断病灶范围。但早期病变仍需结合胃镜证实;进展期胃癌主要X线征象有龛影、充盈缺损、粘膜皱襞改变、蠕动异常及梗阻性改变。
(2)增强型CT(电脑断层扫描设备)可以清晰显示胃癌累及胃壁的范围、与周围组织的关系、有无较大的腹腔盆腔转移。
(3)MRI(磁共振显像)在判断癌灶范围方面可提供另一种信息,CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者可使用此检查,MRI有助于判断腹膜转移状态,可酌情使用。
(4)PET-CT扫描(正电子发射断层扫描设备与电脑断层扫描设备合二为一的设备)对判断是否是胃癌约有80%以上的准确性(印戒细胞癌和粘液腺癌准确性约50%),并可了解全身有无转移灶,没有痛苦,但费用昂贵。 术前显影的胃癌术后可靠此方便地追踪有无胃癌复发。
(5)胃镜或腹腔镜其超声:
①可测量癌灶范围及初步评估淋巴结转移情况,有助于术前临床分期,以便选择疗法及判断疗效。
②胃镜病理活检(取活组织进行病理检验)明确为胃癌者,可作胃镜镜超声检查确定其是否为早期或进展期,单纯胃镜检查有时难以区分胃癌的早晚期。
③胃镜发现可疑胃癌但病理活检又不能确诊,可用超声内镜判断而不需要病人反复胃镜检查活检。
④术前各种影像检查怀疑淋巴结广泛增大者或怀疑侵犯重要脏器可能不能切除者,若条件许可,可行腹腔镜超声检查了解是否癌灶与脏器间有界限以便切除、淋巴结是否转移融合到无法切除的程度、哪些淋巴结有可能转移。
4、内窥镜检查:
①胃镜检查,可发现早期胃癌,鉴别良恶性溃疡,确定胃癌的类型和病灶范围。发现胃溃疡或萎缩性胃炎,要病理活检评估其细胞异型增生程度,重度异型增生(不典型增生)者需要按早期癌对待。
②腹腔镜检查,有条件的医院可通过此检查达到类似剖腹探查的效果,可细致了解癌灶与周围情况,尤其是可发现腹膜有无广泛粟粒状种植转移的癌灶,这是其它检查难以发现的。一旦有此种情况,则手术疗效很差,若患者高龄且身体很差,则可考虑放弃手术而试用其它疗法。

鉴别诊断

(1)胃良性溃疡:与早期胃癌较难鉴别,一般靠胃镜下活检鉴别。
(2)胃息肉:往往有蒂,胃镜若见表面光滑常为良性,若较大且表面有坏死也可能癌变,需活检鉴别。
(3)胃原发性恶性淋巴瘤:占胃恶性肿瘤0.5%~8%,多见于青壮年,好发胃窦部,临床表现与胃癌相似,约30%~50%的该病患者呈持续性或间歇性发热,钡餐检查可见弥漫胃粘膜皱襞不规则增厚,有不规则地图形多发性溃疡,溃疡边缘粘膜形成大皱襞,单个或多发的圆形充盈缺损,呈“鹅卵石样”改变。胃镜见到巨大的胃粘膜皱襞,单个或多发息肉样结节,表面溃疡或糜烂时应首先考虑为胃淋巴瘤,活检多能鉴别。
(4)胃间质瘤:占胃恶性肿瘤0.25%~3%,多见于老年人,好发胃底、体部,呈半球形或球形,表面粘膜经常正常,但也可因缺血出现大溃疡。无溃疡时往往活检阴性(即未见瘤细胞),超声内镜可协助鉴别。

胃癌的分期

胃癌治疗的目标是将体内癌细胞全部消灭。胃癌在体内可能存在的位置为:胃、胃附近淋巴结、邻近器官、腹膜腔、远处淋巴结、血液、远隔器官。手术只能清除胃、胃附近淋巴结、邻近器官、有时包括部分腹膜的癌灶,但远处淋巴结、全身血液、远隔器官只能通过化疗、放疗等其它疗法治疗。
由于各种疗法都有局限性、优缺点、不同的费用、风险及痛苦,在选择各种治疗方法前,应当明确癌细胞究竟在哪些位置、病期早晚程度是否适合某种疗法。癌细胞所处位置其实决定了病期的早晚,因此,既能了解癌细胞位置、又能判断病期早晚的分期系统对疗法选择及预测生存期尤为重要。
目前的主要分期系统是通过描述胃癌细胞在体内的位置和范围来进行病程早晚分期的。主要通过描述原发胃癌病灶的侵犯深度(即进展程度)(T分期)(Tumor的首字母)、癌细胞转移到淋巴结的情况(N分期)(Node的首字母)、远处转移情况(M分期)(Metastases的首字母)(包括远处淋巴结转移、远隔脏器转移和血液转移);再根据T、N、M的不同分期的组合与疗效、生存期等预后的相关性来综合确定总分期(0~Ⅰ~Ⅳ期),所以有的系统也称为TNM分期系统,分期越高,则病情越晚、生存期越短。
多年来,各分期系统的T、N、M分期标准不同,使很多医师在选择治疗方案时产生困惑。经过持续的东西方交流和国际合作研究、尤其是近十年来更多高证据级别的临床循证医学研究结论的发表,2010年后,国际上临床医师应用最多的胃癌二大分期系统,即AJCC(美国癌症联合会)和 UICC(国际抗癌联盟)联合推出的第7版胃癌分期手册和JGCA (日本胃癌协会) 推出的第14版《胃癌处理规约》的T、N、M分期及TNM分期标准终于实现了统一,T、N、M分期及TNM分期如下:
T分期
Tx   原发癌灶无法评估
T0   无原发癌灶的证据
Tis  原位癌:胃粘膜上皮内癌灶,未侵及粘膜固有层
T1   癌灶侵犯胃粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层
T1a  癌灶侵犯固有层或粘膜肌层
T1b  癌灶侵犯粘膜下层
T2   癌灶侵犯固有肌层
T3   癌灶穿透浆膜下结缔组织,而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构
T4   癌灶侵犯浆膜(脏层腹膜)或邻近结构
T4a  癌灶侵犯浆膜(脏层腹膜)
T4b  癌灶侵犯邻近结构
N分期
Nx   区域淋巴结无法评估
N0   区域淋巴结无癌转移
N1   区域淋巴结1-2枚有癌转移
N2   区域淋巴结3-6枚有癌转移
N3   区域淋巴结7枚或以上有癌转移
N3a  区域淋巴结7-15枚有癌转移
N3b 以上区域淋巴结16或以上枚有癌转移
M分期
M0   区域淋巴结以外无远处转移
M1   区域淋巴结以外有远处转移
TNM分期 T分期 N分期 M分期
0期 Tis N0 M0
IA期 T1 N0 M0
IB期 T2
T1 N0
N1 M0
M0
IIA期 T3
T2
T1 N0
N1
N2 M0
M0
M0
IIB期 T4a
T3
T2
T1 N0
N1
N2
N3 M0
M0
M0
M0
IIIA期 T4a
T3
T2 N1
N2
N3 M0
M0
M0
IIIB期 T4b
T4b
T4a
T3 N0
N1
N2
N3 M0
M0
M0
M0
IIIC期 T4b
T4b
T4a N2
N3
N3 M0
M0
M0
IV期 任何T 任何N M1
TNM分期表  
旧版的AJCC/UICC的TNM分期系统与JGCA分期系统最明显的区别在于N分期的标准。AJCC/UICC以有转移的淋巴结数目为N分期的标准,对生存期判断更准确。而JGCA强调有转移的淋巴结的解剖位置作为N分期的标准。日本多年来按解剖位置进行N分期的努力,使外科医师对其所标示的胃癌在淋巴转移途径上先后转移的各组淋巴结的解剖位置非常熟悉,从而也导致了淋巴结清扫水平的大大提高,同时研究出了各种期别胃癌的最佳淋巴结清扫范围。因此,两大分期系统在历史上对胃癌患者的贡献同等重要。所以,2010年以后,AJCC/UICC也建议各期胃癌的淋巴结清扫范围可参考日本JGCA标准。
虽然术后由病理科医师检测手术标本得到的分期很准确,称为病理TNM分期(pTNM分期),但无法指导术前综合治疗方案的选择;因此就出现了一种不完善的术前粗略分期方法,即还是根据各大分期系统的T、N、M分期标准,只不过T和M分期比较准确(可通过术前各种检查来较准确评估),而N分期只能很粗略猜测,故称为临床TNM分期(cTNM分期)。

疾病治疗

手术是胃癌主要和传统的治疗手段,主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。
胃手术切缘分3类:R0切除:胃切缘显微镜下未见癌细胞;R1切除:胃切缘显微镜下见癌细胞;R2切除:胃切缘肉眼见癌灶)。
淋巴结清扫范围分为:D0清扫,即清扫范围不包括所有JGCA的14版《胃癌处理规约》中所列的第1站淋巴结;D1清扫,即清扫所有第1站淋巴结;D2清扫:即清扫所有第1、2站淋巴结;D3清扫:即清扫所有第1、2、3站淋巴结。有时由于各种原因可能会出现比D0、D1、D2、D3范围大一点或小一点的情况,以D0+、D1+/-、D2+/-、D3+/-来表示。为了能够按最新标准进行pTNM分期,应至少清扫及检测16个淋巴结。
随着分期系统发展及多学科疗法进展,手术仍然不可替代,但已成为综合治疗的一部分。目前国际上根据cTNM和pTNM分期建议术前术后对疗法进行综合选择,达到最佳疗效。
胃癌综合治疗方案的选择依据:
1. 根据术前检查化验结果,评估cTNM分期(实际多仅为cTM分期)。
2. 根据术前分期情况和患者身体状况,进行多学科评估,可耐受手术者:
(1) T1aM0者: EMR(胃镜下粘膜层切除)、或ESD(胃镜下粘膜及粘膜下层切除)、LWR(腹腔镜下楔型切除术)和IGMR(腹腔镜下胃内黏膜切除术)或手术R0切除D0或D1清扫。
(2)T1bM0者:R0切除D2清扫。
(3)T2及以上,M0者:R0切除D2清扫(或可+术前新辅助化放疗)。
(4)M1者若局部可切除,为改善生活质量及减轻癌负荷,可行姑息手术,R2~0切除D0~D2清扫。
(5)M1者若局部无法切除,行胃肠短路手术缓解或以备胃梗阻、空肠造口留置肠内营养管供肠内营养输入或备用于胃排空障碍或梗阻后。
(6)若术前通过胃镜活检发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点,T2及以上者可考虑术前新辅助化放疗+药物靶向治疗。
3. 根据术后pTNM分期决定术后治疗方案:
(1)T1aM0, R1切除者:按(4)处理。
(2)T1a/1b N0M0,R0切除者:临床观察,随访。为了应对可能存在的阴性淋巴结中的微转移(目前常规病理检测不能测出),也可考虑预防性应用S-1(有国产的替吉奥制剂)或卡培他滨单药口服以提高治愈率。R1切除者按(4)处理。
(3)T2N0M0,R0切除者:临床观察或部分患者给予化放疗,可考虑S-1或卡培他滨单药口服。R1切除者按(4)处理。
(4)T3/4,或任何T,但N1~3M0,R0~2切除者:氟尿嘧啶类(5-Fu或卡培他滨)为基础的化疗,或同时+放疗,可考虑疗效较好的多药联合化疗方案:XELOX、ECF、XP、SO、SP等。
(5)若术后病理检测发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点,T2及以上者可考虑术后辅助化放疗+药物靶向治疗。
(6)若术前化放疗或+药物靶向治疗被术前影像学或术后病理检测证实较为有效,则术后应继续该方案,否则换方案。
(7)R0切除D2清扫者术后放疗是否可增加生存期方面的获益尚需进行更多国人的研究。

手术治疗

手术方式依术前、术中对癌灶部位、大小、侵润范围、可切除性、淋巴结可能转移范围、有否大量腹水、有否远处转移、病理类型、血液中各种癌抗原的增多程度等综合考虑。术前分期是主要参考,但N分期术前很难明确,故T、M分期及病理类型成主要依据。
有远处转移者,若局部癌灶尚可切除,可行姑息性切除(无法根治但可改善生活质量或降低癌负荷)解决梗阻、预防大出血或穿孔、改善生活质量并预防自然生存期因出血穿孔导致的缩短;若局部癌灶无法切除,可行胃肠短路手术解决梗阻或行空肠造口置放营养管。
根治术是指以根治为目的的手术,并不保证能根治。进展期胃癌手术治愈率仍较低。
根治术除了需切除癌灶外,为了保证切除干净,(1)需要切除癌灶周围相当的正常胃壁,故根据胃的解剖结构和血液供应情况,若癌灶位于胃窦部附近则需要切除胃远端2/3或3/4,称为远端胃大部或远端胃次全切除术;若癌灶位于胃底或贲门附近则需要切除胃近端2/3或3/4,称为近端胃大部切除术;若癌灶位于胃体或底体部则需要行全胃切除术。
存在重要脏器功能明显缺陷、严重低蛋白血症、极度贫血、极度营养不良、严重感染等情况而无法耐受手术者,当在纠正后手术,若不能纠正则应放弃手术而试行其它疗法;因为这些情况下手术死亡率和各种术后并发症率很高。
1、原发癌灶的切除
(1)T1a者:EMR、ESD、LWR、IGMR、开腹或腹腔镜行癌灶局部或部分胃壁切除,D0清扫(即不清扫淋巴结)。也可经胃镜高频电凝或圈套切除、微波治疗、激光治疗。早期胃癌边界不好辨别,术中应行冰冻切片快速病理检查或适当扩大切除范围。
【专家意见】
Shimada等报道T1a者淋巴转移率为2.3%,基本为第1站淋巴结转移。胃粘膜层不含淋巴管,不应出现淋巴转移。但研究发现T1a有淋巴结转移者癌灶常有溃疡或溃疡疤痕;可能溃疡、炎症、疤痕愈合过程中,粘膜下的淋巴管生长入粘膜癌灶中,使粘膜内癌出现淋巴转移。 故内镜下粘膜切除术 (EMR) 应仅适用于分化好的无溃疡或疤痕形成的粘膜内癌,直径一般不超过3cm,否则也应行D1 清扫。
(2)T1b~T4a者:切缘距病灶至少3cm;对浸润性生长的胃癌,切缘距病灶应超5cm 以保证R0切除。
(3)T4b可切除且M0者,胃部除了按照T1b~T4a者切除外,还要根据其所可能直接侵犯到的邻近脏器行多脏器联合切除。
(4)T4b可切除但M1者,为改善生活质量及减轻癌负荷,可行姑息手术,R2~0切除D0~D2清扫。
(5)因包绕重要脉管、胰体而无法切除的T4b者,即使M0,也不应强行切除,因为术中风险及术后并发症风险都高。
(6)癌灶范围超过胃的两个分区、皮革袋样胃、贲门癌累及胃体或有远隔部位淋巴结转移者(如有幽门上淋巴结转移)、幽门癌有贲门旁淋巴结转移均应行全胃切除。
2、淋巴结的清扫
(1)根据癌灶位于胃的不同部位,参考日本《胃癌处理规约》所列相应的第1、2、3站淋巴结的各组淋巴结所在位置,结合cTNM分期,选择D0~D3清扫。
(2)分化不良、有溃疡或疤痕形成,或直径>3cm的T1a者,应行D1 清扫。Shimada等报道T1b者淋巴结转移率为19.8%,为第1、2站淋巴结转移,故T1b以晚者,至少应行D2 清扫。
(3)可能有第3站淋巴结转移的M0者,可行D3或D3-清扫,但由于术中风险大、术后易并发症多、死亡率高,只应由少数经验丰富外科医师实施。
(4)胃上部癌出现脾门淋巴结转移的比例偏高,以往多切除脾脏与胰尾,但术后并发症多,现已不推荐。国内保胰的胰体尾淋巴结清扫已在较多地方开展,保脾的脾门淋巴结清扫也在少数经验丰富的医师手下展开。  胃淋巴结分组
【专家意见】
很多证据表明清扫的淋巴结越多生存期越长。因有研究显示常规病理检测为阴性的淋巴结10-30%有微转移,数年后才明显增大,导致5年、10年生存率下降。
最值得仔细研读的是2005年美国发表的一篇很具震撼力的大型研究论文[2],探讨了清扫的淋巴结总数与生存期的关系。该研究选择了术后放化疗未普及的1973-1999年26年间美国权威数据库“监测、流行病学、最终结果数据库(SEER数据库)”中65560位胃癌患者,按照AJCC第5版TNM分期手册(T1/2同第7版,T3相当于第7版的T4b;N1为1-6枚,相当于第7版的N1/2),选定N0/1者共3814人,N0者1863人、N1者1951人。N0者分为T1/2N0组953人和T3N0组910人,N1者分为T1/2N1组373人和T3N1组1578人。每位患者所检测的淋巴结中位数为8枚。确诊年龄中位数为71岁。癌灶大小中位数4.3cm。病理分级:分化良好者7%、分化中等者32%、分化差者58%、未分化者3%。
4个不同分期组的淋巴结清扫枚数如下:40枚以上者占1-2%、30-39枚者占2-3%、20-29枚者占8-11%、15-19枚者占9-13%、10-14枚者占17-22%、5-9枚者占28-37%、1-4枚者占19-33%。
5年生存率(清扫10枚以上与10枚以下):T1/2N0者73%与61%(提高20%)、T1/2N1者52%与33%(提高58%)、T3N0者53%与33%(提高61%)、T3N1者27%与14%(提高93%)。10年生存率(清扫10枚以上与10枚以下):T1/2N0者55%与40%(提高38%)、T1/2N1者42%与17%(提高147%)、T3N0者35%与14%(提高136%)、T3N1者17%与7%(提高143%)。意味着T、N分期越高则清扫10枚以上淋巴结获得的生存期受益越大,且10年生存期受益大于5年生存期受益。
各分期亚组清扫的淋巴结数和5年生存率
清扫的淋巴结数
1-9枚 10-19枚 20-29枚 30-39枚 40+枚
分期 人数 生存%  人数 生存% 人数 生存% 人数 生存% 人数 生存%
T1/2N0 560   61 269   67 49    71 61    87 14   93
T1/2N1 184   33 124   51 31    65 4      25 11   70
T3N0 528   33 261    50 47    56 58    58 14   83
T3N1 871   14 499    25 88    33 92    42 28   50

各组只清扫1枚淋巴结的5年生存率为56% (T1/2N0组)、35% (T1/2N1组)、29% (T3N0组)、13% (T3N1组)。在此基础上,40枚以下,每多清扫10枚,生存率分别提高了7.6% (T1/2N0组),5.7% (T1/2N1组),10.9% (T3N0组),6.9% (T3N1组)。即每多清扫10枚,总平均5年生存率约提高8%。40枚以上也进一步明显提高生存率,但不如40枚以下那么显著。
本研究结论:T1-3N0-1(相当于第7版AJCC的T1-4aN0-2)生存率与清扫淋巴结枚数高度线性相关,数据支持扩大淋巴结清扫术。近来,日本学界[3]也赞同本研究的结论了。
D2清扫结合清扫下的淋巴结总数更能反映手术的根治程度和质量。
若是技术条件许可,在胃体或胃窦癌的D2清扫中,清扫第12a、12b、12v组(即肝十二指肠韧带的脉络化)及13组淋巴结,对预防或延迟晚期患者复发后引起的黄疸有较大作用,如此可延长生存期或改善生活质量。
需指出,即使技术娴熟,腹腔镜对腹腔干、脾动脉、胆总管、门静脉及胰头后等处淋巴清扫仍非常艰难。是否选择微创手术应综合考虑分期、患者要求和医师能力慎重考虑。
3、邻近脏器切除
T4b者,癌灶常直接侵犯到其它邻近器官。若要切净原发灶,则应切除所侵犯的器官或部分器官。但若侵犯胰头/胰颈或大血管时,则强行切除的弊端往往大于益处,不主张切除。将胃或大部胃与所侵犯的邻近脏器一并切除的手术称联合脏器切除。
4、消化道重建
不论胃部切除多少,必须重建消化道连续性。但重建后,不少患者出现酸性胃液或碱性胆汁或肠液返流入残胃或食管导致炎症,患者感到“烧心”或咽部“烧灼不适”感;或全胃切除者每次进食较少、每日进食次数多,不方便。所以各种重建方法都试图改善这两方面的不适、也试图想像正常人那样使食物经过十二指肠。
(1)传统方式:食管-胃吻合、胃-十二指肠毕-Ⅰ式吻合、胃-空肠毕-Ⅱ式吻合、食管-空肠袢式吻合等。
(2)为减少返流的重建,理论上有道理,实际不完美,仍有返流发生,如:胃-空肠Roux-en-Y吻合、食管-空肠Roux-en-Y吻合等。
(3)为增加食物容量的重建,理论上有道理,实际不完美,进食量和每日进食次数差别不太大,如:各种空肠代胃的食管空肠吻合、食管-空肠“8”字袢式吻合、“P”型空肠代胃的食管-空肠Roux-en-Y吻合等。
(4)为使食物经过十二指肠的重建:“P”型空肠间置代胃、结肠间置代胃等。
5、远隔癌灶切除
一般来说,远隔脏器转移意味着已全身转移,切除之并不能延长生存期,但下列两种情况还是应积极切除远隔癌灶:
(1)女性患者的胃印戒细胞癌有时通过某种目前尚不清楚的转移机制转移到卵巢,但其它远隔脏器或腹腔内并不一定有转移,这时若原发灶可切除,则切除卵巢后生存期与T、N分期相同但无卵巢转移者的生存期并无太大差别,若不切除,则生存期明显缩短。
(2)肠管上有数量不多但较大的转移癌灶易致近期肠梗阻者,术中应逐个切除;若术中未切除,术后出现梗阻、同时预期生存期尚有3个月以上者,也应再次手术切除。
6、残存癌、复发癌
(1)残存癌:若术后病理显示为R1切除,而N分期不高,M0,预计R0切除生存期会较长, 仍应尽快再手术R0切除;若患者难以耐受或不愿再手术则应放疗+化疗尝试,若无效,仍应尽可能手术。
(2)复发癌:若首次手术为D0-D1淋巴清扫,N1-2,M0,预计可切除者,仍可稍积极手术; 但若首次手术为D2清扫,N3,则再手术难度大、不易切净,且此时估计已有全身转移,手术并不能延长生存期,故意义不大。若仅有肝脏表浅部位单个或数个较小的转移,若手术难度和风险不大,也可考虑切除。
7、支持性手术
(1)短路手术:①原发灶无法切除、伴幽门梗阻或即将梗阻者,若胃中部尚有正常胃壁,则可行胃和小肠间吻合的短路手术以缓解或以备幽门梗阻。②若贲门梗阻或即将梗阻,可行空肠食管短路术,因常需开胸才能完成,故仅生存期较长者可考虑。
(2)空肠造口:①晚期胃癌短路术后,往往胃内容物并不通过短路的吻合口进入肠管,因胃壁内的神经已被癌细胞破坏而使胃排空功能缺失,因此短路术时最好行空肠造口留置肠内营养管备用。 ②贲门梗阻或即将梗阻,也可行空肠造口留置营养管。
(3)内窥镜辅助经皮造口:在尚未梗阻前,上部胃癌可行PEG(内窥镜辅助经皮胃造口)置放胃内营养管,中下部胃癌可行PEGJ(内窥镜辅助经皮经胃空肠造口)置放空肠内营养管。此2种营养管均从腹壁引出,患者痛苦较小。
8、腹膜癌灶及腹腔脱落癌细胞处理
(1)若原发灶可切除、除腹膜部分区域有多发散在粟粒状癌灶外未发现远处转移灶,则考虑可以切除该区域腹膜。
(2)若原发灶可切除、全腹膜布满粟粒状癌灶,即使未发现远处转移灶,也无必要切除全腹膜。 可腹腔置多根引流管,术中术后以热蒸馏水加化疗药行热化疗,当保持在43-45℃,每次半小时;监测体温不超40℃,可行头、颈、腋下物理降温。热化疗结束后可腹腔留置生理盐水加化疗药浸泡较长时间。
(3)T4者,腹腔内常有从癌灶上脱落下的癌细胞,故若原发灶可切且未发现远处转移,则即使无腹膜转移,也应在关腹前常规行热蒸馏水加化疗药浸泡半小时,可使80-90%的脱落癌细胞被烫死、胀死、化疗杀死。术中难以区别T3、T4者,按T4处理。
9、微创手术
目前,各期别进展期胃癌患者都有接受人工腹腔镜或机器人腹腔镜微创手术(因腹壁切口小而得名)的。但切口创伤大小(术后3天内疼痛程度不同)与生存期长短是不具可比性的。大多外科医师开腹手术清扫淋巴结的技术要明显高于腔镜手术,故手工腹腔镜技术最好应用于T1患者;T2者最好借由机器人操作,少数技术娴熟的医师可逐渐增加T3、T4a者腔镜手术经验。
若微创手术不能达到开腹手术的根治程度及生存期,则医师和患者都当慎重选择。
10、术后常见并发症
(1)吻合口出血:麻醉时血压低缝合时不出血,术后血压恢复或升高时则可能出血,常可通过输血保守治疗控制,控制不了则再手术止血。
(2)吻合口漏/瘘:虽然吻合口是由缝线或钛钉吻合的,但能否融为一体还是靠胃肠自身生长;由于各种原因吻合口未能愈合而出现漏洞,称为吻合口漏;若漏口长期不愈合,则形成瘘。多数只能再次手术置放引流管或通过CT引导置放引流管待其慢慢愈合;实在不能愈合者,当在3-6个月后待炎症水肿消退后手术修补。
(3)反流性食管炎:胃液、胆汁或肠液返流导致食管炎,有“烧心”感,部分患者术后较长时间后,消化道功能逐渐适应新的结构,返流消失;但有的长期严重返流的患者可能只能试行其它吻合模式重建消化道以观察能否改善。
(4)吻合口被酸性胃液或碱性肠液浸泡引起炎症或溃疡致疼痛。
(5)输入袢综合征:食物进入吻合口的空肠近端,由于是被封闭的盲端,进入的食物难以排出而在内发酵产生上腹不适。
(6)空肠造口处不全梗阻:由于空肠造口处被缝于腹壁上,有时易成锐角,导致食糜、肠液或气体难以通过致近端肠管膨胀而疼痛,多可通过保守治疗缓解。
(7)倾倒综合征:因无幽门控制,食物团会不受控地进入肠管,导致一过性胰岛素分泌增加降低血糖,出现头晕、易跌倒;常发生于快速食入过多过甜食品。

化学治疗

化学治疗(化疗)是指运用药物治疗疾病的方法,旨在杀伤扩散到全身的癌细胞。化疗目的:(1)治愈癌症,使癌灶消失;(2)若不能治愈,则控制癌灶进展;(3)若不能治愈或控制进展,则缓解症状。
多药联合化疗常比单药疗效好,且可降低人体对某种特定药物产生耐药性的可能。化疗药可口服、静脉/动脉注射、胸/腹腔注射等。
化疗药不能识别癌细胞,只非特异地杀伤增殖迅速的细胞。因此,骨髓细胞、消化道粘膜、毛发等增殖较快的正常细胞也可被杀伤,引起骨髓抑制、呕吐、腹泻、脱发等副作用(化疗停止后多消失)。
术后辅助化疗:研究证明根治术联合术后化疗比单纯根治术更能延长生存期。
术前新辅助化疗 :新辅助化疗是术前给予3个疗程左右化疗,使手术时癌细胞活力低,不易播散;也可使不能切除的胃癌降期成可切除;也可为术后化疗提供是否敏感、需否换药的信息。
腹腔内化疗 :癌灶若累及浆膜,癌细胞就可能脱落到腹腔内,引起腹腔种植;也有可能术中操作时癌细胞脱落。腹腔内化疗可减少或控制腹腔内复发或进展,应术中或术后早开始。
动脉灌注化疗:局部癌灶药物浓度明显提高,全身循环药物浓度明显降低,副作用明显减少。
围手术期化疗日趋普及,方案选择渐趋明朗,但仍无预测哪些患者对哪些方案疗效更佳的方法。有效率约30%,生存期延长1-4个月。2008年发表的荟萃分析(即对各种研究结果进行综合分析)报道:23个研究共4919患者(术后化疗2441 人,单纯手术2478人),术后化疗与单纯手术相比可使3年生存率略提高(从53.4%提高至60.6%)[4] 。日本报道: D2清扫术后S-1化疗一年,3年生存率从单纯手术的70.1%提高到80.1%。有研究显示S1+顺铂比单用S1延寿2个月。韩国研究提示:老年不能耐受双化疗药者S1和卡培他滨有效率和生存率相似。 也有报道:局部进展期胃癌围手术期化疗比单纯手术5年存活率高15%,但IIIb期以晚者术后S1单药化疗一年未能延长生存期。
大多研究仍表明:对复发转移的晚期胃癌,各种化疗方案的疾病无进展生存期5个月左右、总生存期10个月左右,疗效无明显突破。

靶向治疗

利用癌细胞特有而正常细胞没有的分子结构作为药物作用靶点进行治疗,称为靶向治疗,可减轻正常细胞损害、针对性损伤癌细胞。目前胃癌靶向治疗药物种类及作用均有限,具有这些药物作用靶点的患者仅约20-30%。与化疗药联合应用可使5年生存率提高5-10%左右。

放射治疗

用放射线杀伤癌组织的手段,称为放射性治疗(放疗)。虽然放射线更易损伤癌细胞,但也损伤正常细胞,造成局部或全身放射反应。胃癌放疗急性反应有食欲不振、恶心、呕吐、乏力、体重减轻、粘膜损伤、骨髓抑制、白细胞减少、胃酸等各种消化酶分泌受抑制等;晚期并发症包括脊髓、肝脏、肾及胃的放射性损伤、少数病人甚至可能发生胃穿孔,但随放疗设备和技术进步,损伤范围和程度在缩小。
由于胃腺癌对放射线敏感性低,单独放疗效果不佳,在胃癌治疗中是辅助性的。放疗分术前、术中、术后放疗和姑息性放疗(即在不能延长生命的情况下减轻梗阻或疼痛)等四种。据报道术前放疗可使手术切除率提高2%左右,使中晚期胃癌5年生存率提高1%~2.5%。 国外有研究认为术前或术后化疗加放疗比单独化疗能使5年生存率再略提高。
胃癌放疗在国内研究和应用较少,主要原因是国内越趋围手术期化疗加R0切除和D2清扫,这种情况下放疗增加生存率获益的研究太少,缺乏说服力。

中医治疗

无法切除或复发的胃癌,若放化疗无效,可行中药治疗。虽不能缩小癌灶,有些患者可有生活质量改善,少量报道显示生存期不比化疗差。但目前国际上并不认可中药疗效,有认为这只表明晚期患者化疗或中药疗效都很差,基本是自然生存期。故中药治疗的生存期是否比无治疗的患者自然生存期长、或不差于化疗所延长的生存期、或可加强化疗药疗效,尚需更多高级别临床研究。
支持治疗
旨在预防、减轻患者痛苦,改善生活质量,有时生存期有些延长。包括镇痛、纠正贫血、改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗等。对晚期无法切除的胃癌梗阻患者行内窥镜下放置自扩性金属支架风险和痛苦均小。放射科医师通过经皮经肝胆道引流(PTCD)或在胆总管被肿大淋巴结压迫而狭窄梗阻处置放支架,可缓解黄疸而避免生存期的缩短。大出血时,可请放射科医师试行血管栓塞止血。
综合治疗
由于各种疗法均有局限性,为进一步提高III、IV期胃癌尚不理想的5年生存率,临床医师一直在进行各种疗法综合应用,并一直在观察哪些综合治疗对哪些患者疗效最好,已取得不少进展,但还远远不理想。

疾病预后

1981年全国胃癌协作组总结9602例作了各种手术治疗的胃3、5年生存率分别为32.6%及20.8%。
近年来随诊疗水平进步,Ⅰ、Ⅱ期生存率较大提高。各期术后5年生存率大致如下:Ⅰ期(或T1)约90%;Ⅱ期(或T2)约70%;Ⅲ期(或T3)约30%;Ⅳ期(或T4)约10%。韩国2011年报道:N0、N1、N2、N3a、和N3b,5年生存率分别为89.7%、73.6%、54.9%、23.1%和5.4%。
60岁以上术后效果较好,30岁以下预后很差。远端预后较好,近端及广泛者预后差。大于4cm者预后差。弥漫的比局限的差,低分化的比高分化的差。
进展期胃癌若术前腹腔冲洗液中发现癌细胞、或腹腔镜发现腹膜广泛粟粒状转移灶,则术后生存期较短。若有大量腹水,生存期多仅3-6个月。

疾病预防

首先,预防胃癌发生,减少或消除高危人群所面临的各种致癌因素,降低发病率。
其次,早发现、早治疗。应注意身体不适变化,定期胃镜检查,一旦发现早期胃癌,尽早手术,可延长生存期、增加治愈率。
第三,在治疗胃癌时,要尽可能采取各种综合治疗方法预防复发和转移。

扩展阅读:

参考资料:

所属分类:

消化-胃常见疾病诊治

开放式分类:

胃常见疾病诊治

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