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胃癌

  • 拼音:wèi ái 英文:gastric carcinoma

概述

    胃癌是中国常见的恶性肿瘤之一,在中国其发病率居各类肿瘤的首位。在胃的恶性肿瘤中,腺癌占95%这也是最常见的消化道恶性肿瘤,乃至名列人类所有恶性肿瘤之前茅。早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时,病变已属晚期。因此,要十分警惕胃癌的早期症状,以免延误诊治。

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    胃位于人体上腹部,呈“J”字形,是食物重要的消化器官。胃癌可发生于胃的任何部位,但多见于胃窦部,尤其是胃小弯侧。胃癌可发生于任何年龄,但以40~60岁最为多见。发展过程可能经过很多年。

    胃癌及癌前病变的症状隐匿且无特异性,因此早期胃癌很难发现。事实上,中国只有5~10%的胃癌能被早期诊断。 根据癌组织浸润深度分为早期胃癌和进展期胃癌(中、晚期胃癌)。胃癌早期症状常不明显,如捉摸不定的上腹部不适、隐痛、嗳气、泛酸、食欲减退、轻度贫血等部分类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎症状。有些病人服用止痛药、抗溃疡药或饮食调节后疼痛减轻或缓解,因而往往被忽视而未做进一步检查。随着病情的进展,胃部症状渐转明显出现上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、体重减轻和贫血等。后期常有癌肿转移、出现腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大、黑便、腹水及严重营养不良等。

    胃癌的病理类型主要是腺癌,其他类型的胃癌有鳞状细胞癌、腺鳞癌、类癌、小细胞癌等,后几种类型较少见,不同类型胃癌的治疗方案存在差别。

    胃癌的发病原因不明,可能与多种因素,如生活习惯、饮食种类、环境因素、遗传素质、精神因素等有关,也与慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜异形增生和肠上皮化生、手术后残胃 ,以及长期幽门螺杆菌(HP)感染等有一定的关系。

    中国的胃癌发病率以西北最高、东北及内蒙古次之、华东及沿海又次之、中南及西南最低,每年约有17万人死于胃癌,且每年还有2万以上新的胃癌病人产生出来。中国胃癌死亡率为25.2/10万(男性:32.8/10 万,女性:17.0/10 万),占全部恶性肿瘤死亡的23.2%,占恶性肿瘤死亡的第一位。(男性是女性的1.9倍)。中国胃癌的世界人口调整死亡率:男性:40.8/10万,女性:18.6/10万,分别是欧美发达国家的4.2~7.9倍和3.8~8.0倍。中国胃癌发病有明显的地区差异和城乡差别。全国抽样调查263个点,胃癌调整死亡率在2.5~153.0 /10万间,城市地区和农村地区分别为15.3/10 万和24.4/10万,后者是前者的1.6倍。

病因和发病机制


胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。在正常情况下,胃黏膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态平衡。这种平衡的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同调控。此外,环氧合酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)在胃癌发生过程中亦有重要作用。与胃癌发生相关的癌基因包括:γαs基因、bcι-2;抑癌基因包括:野生型P53、APC、DC(2、MCC等;生长因子包括:表皮生长因子(EGF)、转化生长因子-α(TGFα)等。这种平衡一旦破坏,即癌基因被激活,抑癌基因被抑制,生长因子参与以及DNA微卫星不稳定,使胃上皮细胞过度增殖又不能启动凋亡信号,则可能逐渐进展为胃癌。多种因素会影响上述调控体系,共同参与胃癌的发生。

(一)环境和饮食因素

第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%,第二代下降约50%,至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作用。某些环境因素,如火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。流行病学研究提示,多吃新鲜水果和蔬菜、使用冰箱及正确贮藏食物,可降低胃癌的发生。经常食用霉变食品、咸菜、腌制烟熏食品,以及过多摄入食盐,可增加危险性。长期食用含硝酸盐较高的食物后,硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐,再与胺结合生成致癌物亚硝胺。此外,慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌减少有利于胃内细菌繁殖。老年人因泌酸腺体萎缩常有胃酸分泌不足,有利于细菌生长。胃内增加的细菌可促进亚硝酸盐类致癌物质产生,长期作用于胃黏膜将导致癌变。

(二)幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)感染与胃癌的关系已引起关注。Hp感染与胃癌有共同的流行病学特点,胃癌高发区人群Hp感染率高;Hp抗体阳性人群发生胃癌的危险性高于阴性人群;日本曾报告132例早期胃癌患者作局部黏膜切除后随访66个月,发现65例同时根治Hp的患者无新癌灶出现,而未作根治的67例中有9例胃内有新癌灶;在实验室中,Hp直接诱发蒙古沙鼠发生胃癌取得成功。1994年WHO宣布Hp是人类胃癌的Ⅰ类致癌原。

胃癌可能是Hp长期感染与其他因素共同作用的结果,其中Hp可能起先导作用。Hp诱发胃癌的可能机制有:Hp导致的慢性炎症有可能成为一种内源性致突变原;Hp可以还原亚硝酸盐,N-亚硝基化合物是公认的致癌物;Hp的某些代谢产物促进上皮细胞变异。

(三)遗传因素

胃癌有明显的家族聚集倾向,家族发病率高于人群2~3倍。最著名的Bonaparte家族例子很好地说明了遗传因素在胃癌发病中的作用,拿破仑、他的父亲和祖父都死于胃癌。浸润型胃癌有更高的家族发病倾向,提示该型与遗传因素有关。一般认为遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌。

(四)癌前状态

胃癌的癌前状态分为癌前疾病和癌前病变,前者是指与胃癌相关的胃良性疾病,有发生胃癌的危险性,后者是指较易转变为癌组织的病理学变化。

1.癌前疾病包括

(1)慢性萎缩性胃炎。

(2)胃息肉:炎性息肉约占80%,直径多在2cm以下,癌变率低;腺瘤性息肉癌变的几率较高,特别是直径>2cm的广基息肉。

(3)胃溃疡:癌变多从溃疡边缘发生,多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生所致;

(4)残胃炎:毕Ⅱ式胃切除术后,癌变常在术后10~15年发生。

2.癌前病变包括

(1)肠型化生:肠化有小肠型和大肠型两种。大肠型化生又称不完全肠化,其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶,被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚,导致细胞异型增生而发生癌变。

(2)异型增生:胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变,组织学上介于良恶性之间。因此,对上述癌前病变应注意密切随访。

病理

根据国内以往的统计,胃腺癌的好发部位依次为胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部分胃(7%)。根据胃癌的进程可分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌,不论有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过黏膜下层,已侵入肌层者称中期,侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。胃癌的大体形态特点见本章内镜检查。

(一)胃癌的组织病理学


从不同角度有不同的分类方法。

1.根据腺体的形成及黏液分泌能力,可分为:

(1)管状腺癌:癌细胞构成大小不等的腺管或腺腔,分化良好。如向胃腔呈乳突状生长,称乳突状腺癌。

(2)黏液腺癌:癌细胞产生的黏液在间质大量积聚,称胶质癌,如癌细胞充满大量黏液,将细胞核推向一侧,称为印戒细胞癌。

(3)髓样癌:癌细胞大多不形成明显的管腔,呈条索状或团块状,一般分化较差。

(4)弥散型癌:癌细胞呈弥散分布,不含黏液也不聚集成团,无腺样结构,分化极差。

2.根据癌细胞分化程度可分为高分化、中度分化和低分化三大类。

3.根据肿瘤起源将胃癌分为

(1)肠型胃癌:源于肠腺化生,肿瘤含管状腺体,多发生于胃的远端并伴有溃疡。

(2)弥漫型胃癌:弥漫型胃癌波及范围较广,与肠腺化生无关,无腺体结构,多见于年轻患者。

4.根据肿瘤生长方式将胃癌分为:

(1)膨胀型:癌细胞间有黏附分子,以团块形生长,预后较好,相当于上述肠型。

(2)浸润型:细胞以分散方式向纵深扩散,预后较差,相当于上述弥漫型。

需要注意的是,同一肿瘤中两种生长方式可以同时存在。

(二)侵袭与转移


胃癌有四种扩散方式:

1.直接蔓延侵袭至相邻器官胃底贲门癌侵犯食网膜管、肝及大,胃体癌侵犯大网膜、肝及胰腺。

2.淋巴结转移一般先转移到局部淋巴结,再到远处淋巴结,胃的淋巴系统与锁骨上淋巴结相连接,转移到该处时称为Virchow淋巴结。

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3.血行播散晚期患者可占60%以上,最常转移到肝脏,其次是肺、腹膜、及肾上腺,也可转移到肾、脑、骨髓等。

4.种植转移癌细胞侵及浆膜层脱落入腹腔,种植于肠壁和盆腔,如种植于卵巢,称为Krukenberg瘤;也可在直肠周围形成一明显的结节状板样肿块(Blumer'sshelf)。

癌的临床表现

胃癌各期症状


    1、早期胃癌70%以上无明显症状,随着病情的发展,可逐渐出现非特异性的、类同于胃炎或胃溃疡的症状,包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心,偶有呕吐、食欲减退、消化不良、黑便等。

    2、进展期胃癌(即中晚期胃癌)症状见胃区疼痛,常为咬啮性,与进食无明显关系,也有类似消化性溃疡疼痛,进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。贲门癌主要表现为剑突下不适,疼痛或胸骨后疼痛,伴进食梗阻感或吞咽困难;胃底及贲门下区癌常无明显症状,直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意,或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视;胃体部癌以膨胀型较多见,疼痛不适出现较晚;胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见,故上腹部疼痛的症状出现较早,当肿瘤延及幽门口时,则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。  

胃癌病人体征


    绝大多数胃癌病人无明显体征,部分病人有上腹部轻度压痛。位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块,肿块常呈结节状、质硬,当肿瘤向邻近脏器或组织浸润时,肿块常固定而不能推动,女性病员在中下腹扪及肿块,常提示为krukenbe瘤可能。当胃癌发生肝转移时,可在肿大的肝脏触及结节状块物。当腹腔转移肿块压迫胆总管时可发生梗阻性黄疸。有幽门梗阻者上腹部可见扩张之胃型,并可闻及震水声,癌肿通过胸导管转移可出现左锁骨上淋巴结肿大。晚期胃癌有盆腔种植时,直肠指检于膀胱(子宫)直肠窝内可扪及结节。有腹膜转移时可出现腹水。小肠或系膜转移使肠腔缩窄可导致部分或完全性肠梗阻。癌肿穿孔导致弥漫性腹膜炎时出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症状,亦可浸润邻近腔道脏器而形成内瘘。

一位被诊断为胃溃疡的年轻人,因反复发生胃出血被推到了手术台上,医生打开他的腹部一看,溃疡发生了癌变,腹腔广泛转移。虽经医生极力救治,还是于二个月后全身衰竭而死亡。人们传统认为胃癌多见中老年人,青壮年少见。但近年来的临床观察表明,青壮年胃癌并不少见,特别是在19岁至35岁的青年人中胃癌的发病率比70年代增加了一倍。由于青年人患的胃癌恶性程度高,发展迅速,加之容易误诊,使得预后往往不良。  

胃癌晚期症状


 (1)消瘦和贫血:有关专家统计约有九成患者患有消瘦,往往消瘦3公斤以上才引起重视,随即进行性消瘦更加明显,有的可达5公斤以上。专家还发现约有一半的病人伴有贫血,四肢乏力等症状。

 (2)晚期胃癌病人多以上腹疼痛明显且持续时间较长,不易缓解为主要症状。也因患者的个体差异疼痛程度也轻重不一,重者可有胀痛、水肿、钝痛、锐痛等表现,进食后不能缓解,且症状多有加重。有的患者还伴有食欲不振、恶心呕吐、饱胀、吞咽困难等症状,这些症状并有逐渐加重的趋势。

 (3)晚期胃癌的转移几率比较大,一般可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠等,也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结,有的在左锁骨上可触及质硬不活动的淋巴结。还可通过血液循环转移至肝、肺、脑、骨骼、卵巢等处,从而出现腹水、黄疸、肝脏肿大等症状。癌肿本身的增大还可引起胃穿孔、出血、坏死、梗阻等并发症。晚期胃癌的症状还有呕血、黑便或大便隐血阳性。  

胃癌的分期方法

UICC/TNM分期法

    UICC/TNM分期法的修正次数比较少,最新的版本是第6版(2002年)。UICC/TNM系统是纯临床的分期,疾病的分期应该在治疗之前确定出来。但是,对于胃癌来说,手术发现对其分期必不可少,因为只有在手术之后才可以确定出主要的预后因素。UICC/TNM系统它使用胃壁的浸润度(T)、原发病灶附近转移的胃周围淋巴结(N)和是否存在远处转移(M),包括胃周围以外的淋巴结,作为分期的标准。N期由最少15个淋巴结中转移呈阳性的淋巴结的数目决定(N1为1~6个,N2为7~15个,N3为>15个)。TNM分级最新的版本(2002年,第6版)将pT2 pT2a和pT2b亚组,分别代表局限在肌层和浆膜下层。这相当于JGCA分期法的T2MP和T2SS。  

日本分期法

    1962年日本胃癌研究协会发表了胃癌研究规范的第1版。分期由浆膜层浸润的范围(S期),依赖于原发灶位置的受累淋巴结的部位(N期),以及远处转移的范围和位置(M,H,P期分别对应远处转移、肝和腹膜疾病)。在其第12版中,总体规范将S期改为T期系统,相当于UICC系统的T期。JGCA分期法将所有的区域淋巴结站编上序号,根据原发肿瘤的位置分成3层。如此细致的进行淋巴结分级是为了指导手术决定淋巴结清扫的范围和部位,以便根据原发胃癌的位置和浸润的深度将任何有可能受累的淋巴结切除。在JGCA分期法最近的版本中有许多改变,比如EMR的规则、残胃癌的分期,以及腹膜细胞学已被纳入分期中。从外科角度来看,最新版本中最重要的改变是对淋巴结分期的修订,根据对胃内不同位置肿瘤的不同占位淋巴结清除效果的详细研究,淋巴结组由以前的4层(N1~N4)改为3层(N1~N3)。一些特定肿瘤位置的胃周淋巴结,不再被归为区域淋巴结,而被归入远处转移的位点(M),这是因为这些淋巴结的受累很少见,而且如果发生,说明预后不良。1个例子就是胃窦癌中的第2组淋巴结(贲门左区)的受累。目前,D2切除可以作为进展期胃癌标准的手术治疗方式。D3切除是一种研究性治疗,不是标准治疗。  

辅助检查

(一)胃肠X线检查

   为胃癌的主要检查方法,包括不同充盈度的投照以显示粘膜纹,如加压投照力双重对比等方法,尤其是钡剂、空气双重对比方法,对于检出胃壁微小病变很有价值。

 1、早期胃癌的X线表现 在适当加压或双重对比下,隆起型常显示小的充盈缺损,表面多不光整,基部稍宽,附近粘膜增粗、紊乱,可与良性息肉鉴别。

浅表型:粘膜平坦,表面可见颗粒状增生或轻微盘状隆起。部分患者可见小片钡剂积聚,或于充盈相对呈微小的突出。病变部位一般蠕动仍存在,但胃壁较正常略僵。

凹陷型:可见浅龛影,底部大多毛糙不齐,胃壁可较正常略僵,但蠕动及收缩仍存在。加压或双重对比时,可见凹陷区有钡剂积聚,影较淡,形态不规则,邻近的粘膜纹常呈杵状中断。

 2、中晚期胃癌的X线表现 蕈伞型:为突出于胃腔内的充盈缺损,一般较大,轮廓不规则或呈分叶状,基底广阔,表面常因溃疡而在充盈缺损中有不规则龛影。充盈缺损周围的胃粘膜纹中断或消失。胃壁稍僵硬。

溃疡型:主要表现为龛影,溃疡口不规则,有指压迹征与环堤征,周围皱襞呈结节状增生,有时至环堤处突然中断。混合型者常见以溃疡为主,伴有增生、浸润性改变。

浸润型:局限性者表现为粘膜纹异常增粗或消失,局限性胃壁僵硬,胃腔固定狭窄,在同一位置不同时期摄片,胃壁可出现双重阴影,说明正常蠕动的胃壁和僵硬胃壁轮廓相重。广泛浸润型的粘膜皱襞平坦或消失,胃腔明显缩小,整个胃壁僵硬,无蠕动波可见。

(二)内镜检查

内镜检查结合黏膜活检,是目前最可靠的诊断手段。有经验的内镜医师诊断准确率可达到95%,为此要多取活检,应在病灶边缘与正常交界处至少取6块以上。对早期胃癌,内镜检查更是最佳的诊断方法。

(一)早期胃癌

内镜下早期胃癌可表现为小的息肉样隆起或凹陷。癌灶直径小于1cm者称小胃癌,小于0.5cm者称微小胃癌。早期胃癌有时难于辨认,可在内镜下对可疑病灶行美蓝染色,癌性病变处将着色,有助于指导活检部位。新近的放大内镜,能更仔细观察细微病变,提高早期胃癌的诊断率。早期胃癌的分型由日本内镜学会1962年首先提出,并沿用至今(图4-6-2)。

Ⅰ型(息肉型):病灶隆起呈小息肉状,基底宽无蒂,常大于2cm,占早期胃癌的15%左右。

Ⅱ型(浅表型):癌灶表浅,分3个亚型,共占75%。

Ⅱa型(浅表隆起型):病变稍高出黏膜面,高度不超过o.5cm,表面平整。

Ⅱb型(浅表平坦型):病变与黏膜等平,但表面粗糙呈细颗粒状。

Ⅱc型(浅表凹陷型):最常见,凹陷不超过0.5cm,病变底面粗糙不平,可见聚合黏膜皱襞的中断或融合。

Ⅲ型(溃疡型):约占早期胃癌的10%,黏膜溃烂较Ⅱc深,但不超过黏膜下层,周围聚合皱襞有中断、融合或变形成杵状。

(二)进展期胃癌

在临床上较早期胃癌多见,大多可以从肉眼观察作出拟诊,肿瘤表面多凹凸不平,糜烂,有污秽苔,活检易出血;也可呈深大溃疡,底部覆有污秽灰白苔,溃疡边缘呈结节状隆起,无聚合皱襞,病变处无蠕动。

大体形态类型仍沿用Borrmann提出的分类法。

Ⅰ型;又称息肉型或蕈伞型,肿瘤呈结节状,向胃腔内隆起生长,边界清楚。此型不多见。

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Ⅱ型:又称溃疡型,单个或多个溃疡,边缘隆起,形成堤坎状,边界较清楚,此型常见。

Ⅲ型:又称溃疡浸润型,隆起而有结节状的边缘向周围浸润,与正常黏膜无清晰的分界,此型最常见。

Ⅳ型:又称弥漫浸润型,癌组织发生于黏膜表层之下,在胃壁内向四周弥漫浸润扩散,同时伴有纤维组织增生,此型少见。病变如累及胃窦,可造成狭窄;如累及全胃,可使整个胃壁增厚、变硬,称为皮革胃(linitisplastica)。

超声内镜(endoscopicultrasonography,EUS)是指将超声探头引入内镜的一种检查。能判断胃内或胃外的肿块,观察肿瘤侵犯胃壁的深度,对肿瘤侵犯深度的判断准确率可达90%,有助于区分早期和进展期胃癌;还能了解有无局部淋巴结转移,可作为CT检查的重要补充。此外,超声内镜还可以引导对淋巴结的针吸活检,进一步明确肿瘤性质。


(三)胃液检查

约半数胃癌患者胃酸缺乏。基础胃酸中乳酸含量可超过正常(100μg/ml)。但胃液分析对胃癌的诊断意义不大。

(四)生物学与生物化学检查

包括癌的免疫学反应、本内特殊化学成分的测定及酶反应等。血如血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比;CEA,CA19-9,CA125等癌胚抗原及单克隆抗体的检测等,但这些检查假阳性与假阴性均较高,特异性不强。

(五)大便隐血试验

持续性大便隐血阳性,对胃癌的诊断有参考价值,可以为发现胃癌提供线索,大便隐血试验在早期表浅型胃癌的阳性率可达20%,随着病程的进展,其阳性率可达80%以上,其中以胃体癌的阳性率最高,贲门癌次之。  


胃癌的临床诊断

     胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。

(一)实验室检查 早期可疑胃癌,游离胃酸低度或缺,如红血球压积、血红蛋白、红细 胞下降,大便潜血(+)。血红蛋白总数低,白/球倒置等。水电解质紊乱,酸碱平衡失调等化验异常。

(二)X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间,有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80%。

(三)纤维内窥镜检查 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。

(四)脱落细胞学检查 有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查。

(五)B超 可了解周围实质性脏器有无转移。

(六)CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况,与周围脏器关系,有无切除可能。

胃癌与其他恶性肿瘤相鉴别:

(1)胃原发性恶性淋巴瘤:胃原发性恶性淋巴瘤占胃恶性肿瘤0.5%~8%,多见于青壮年,好发胃窦部,临床表现与胃癌相似,约30%~50%的Hodgkin 病患者呈持续性或间歇性发热,X 线钡餐检查病灶的发现率可达93%~100%,但能诊断为胃恶性淋巴瘤仅占10%。X 线征为弥漫胃黏膜皱襞不规则增厚,有不规则地图形多发性溃疡,溃疡边缘黏膜形成大皱襞,单个或多发的圆形充盈缺损,呈“鹅蛋石样”改变。胃镜见到巨大的胃黏膜皱襞,单个或多发息肉样结节,表面溃疡或糜烂时应首先考虑为胃淋巴瘤。

(2)胃平滑肌肉瘤:胃平滑肌肉瘤占胃恶性肿瘤0.25%~3%,占胃肉瘤20%,多见于老年人,好发胃底胃体部,肿瘤常>10cm,呈球形或半球形,可因缺血出现大溃疡。按部位可分为:①胃内型(黏膜下型),肿瘤突入胃腔内;②胃外型(浆膜下型),肿瘤向胃外生长;③胃壁型(哑铃型),肿瘤同时向胃内外生长。  

胃癌常见并发症

1、当并发消化道出血,可出现头晕、心悸、柏油样大便、呕吐咖啡色物。

2、胃癌腹腔转移使胆总管受压时,可出现黄疸,大便陶土色。

3、合并幽门梗阻,可出现呕吐,上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。

4、癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎,可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。

5、形成胃肠瘘管,见排出不消化食物。  

胃癌的治疗

胃癌的治疗原则是:早期发现、早期诊断、早期治疗。

胃癌治疗方案的选择:

①I期胃癌可视为早期癌,以根治性手术切除为主。一般不主张辅助化疗。

②Ⅱ期胃癌可视为中期,根治性手术切除为主,术后常规辅以化疗、生物治疗。

③Ⅲ期胃癌已是进展期,手术以扩大根治性切除为主,术后更应强调化疗、放疗、中西医结合疗法等综合性疗法。

④Ⅳ期胃癌属晚期,多数病例已不能切除原发或转移灶,以非手术治疗为主。

手术治疗

由于胃癌诊断和治疗水平的提高,手术适应证较前相应扩大。目前除了原发灶巨大,固定,腹内脏器广泛转移,伴血性腹水呈恶液质者外,只要患者全身情况许可,即使锁骨上淋巴结转移,肝脏有转移结节等,均应争取剖腹探查,切除原发病灶,减轻症状。根据国内11734例胃癌手术的统计,手术率为81.8%,总切除率为49.7%。近年来癌瘤切除率已提高至75%左右,主要是Ⅱ、Ⅲ期胃癌切除率的提高。

胃癌手术种类有:

1、根治性切除术:根治性切除手术有根治性切除和扩大根治性切除两种术式。

(1)根治性切除范围应包括原发病灶,连同胃远端的2/3或4/5,全部大、小网膜,十二指肠第一部分和区域淋巴结以及局部受浸润的脏器整块切除,胃或十二指肠断端无癌细胞残癌。

(2)扩大根治性切除范围除了上述内容外,还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶、脾脏,胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴结等。以上两种手术方式的选择直至目前尚无统一意见,主要分歧点是胃切除范围和淋巴结清除的范围。

为了提高胃癌治愈率,应根据具体病情来选择手术式,不能硬性规定。如癌瘤位于胃窦部及远端小弯侧,行根治性胃切除为宜;当病期晚伴有深部淋巴结转移或胃体部癌,弥漫浸润性癌时应考虑行扩大根治术。扩大根治性手术虽然能提高一定的疗效,但手术死亡率,术后并发症仍较根治术为高。此术式不能取代根治术。

2、姑息性切除术:凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时,而原发肿瘤可以切除,病人一般情况能耐受手术者,可以放阡姑息性胃切除术。这种手术可以减轻病人中毒症状,消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并发症。术后再辅以化疗、中药治疗,可以延长病人的生存期。

3、短路手术:适用于晚期胃癌不能手术切除,同时伴有梗阻的病人。

如幽门窦部癌合并幽门梗阻者可作结肠前或结肠后胃空肠吻合术。胃贲门癌伴有梗阻时可作空肠食管侧侧吻合术,后者常需开胸才能完成手术,手术适应证应严于前者。一般捷径手术不能提高疗效,但能减轻病人痛苦,提高其生存质量。

手术固然能切除癌肿,但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等,复发转移几率非常高。运用中药术后长期治疗,可以防止复发和转移  

放射治疗

放射并发症较多,甚至引起部分功能丧失;对于晚期肿瘤患者,放射治疗效果并不完好。同时体质较差,年龄偏大的患者,继续放疗只能导致虚弱的生命更加垂危,加速了患者死亡。胃腺作用主要是辅助性的癌放射敏感性低,单独放疗或与化疗综合治疗后肿瘤缩小50%以上的只占60%,肿瘤完全消失者仅10%,因此,胃癌不能单独用放疗来根治,放疗在胃癌治疗中的或姑息性的。多用于综合治疗,放疗的主要形式有术前放疗、术中放疗、术后放疗和姑息性放疗等四种。据文献报道术前放疗可使根治手术切除率提高2%左右,使中晚期胃癌5年生存率提高1%~2.5%。  

化学治疗

胃癌切除术后除少数病人外,大多需行术后化疗。其原因系术后可能残存有癌细胞,或者有的胃癌手术难以完全清除,或者通过淋巴或血液系统存在转移病灶。实践证明胃癌术后配合化疗与单纯性手术比较,前者生存期要长,术后复发较少。这就是医生为什么常常在术前给病人安排化疗的道理。

胃癌化疗方案有好多,现提供以下方案,供参考。

(1)泰素 210mg/m2 i.v.(3小时输注)

(2)ECF 表阿霉素 50mg/m2 i.v.(3小时 输注) d1* 顺铂 60mg/m2 i.v. d1* 5-Fu 200mg/m2/d(连续输注)21天 *每21天重复

(3)FAMTX 甲氨喋呤 1000-1500mg/m2 i.v. d1,1小时后 5-Fu 1500mg/m2 i.v. d1 阿霉素 30mg/m2 i.v. d15 亚叶酸 15mg/m2 p.o. 每6小时一次,共服12次,在甲氨喋呤给药后24h后开始 。4周后重复

(4)ELF 依托泊苷 20mg/m2 i.v.(50分钟输注) d1-3 四氢叶酸 300mg/m2 i.v.(10分钟输注) d1-3 5-Fu 500mg/m2 i.v.(10分钟输注) d1-3 每3-4周重复

(5)TAXOL+5-Fu+DDP 泰素 175mg/m2 i.v.(3h) d1 5-Fu 750mg/m2 i.v.(24h连续输注) d1-5 DDP 20mg/m2 i.v.(2h) d1-5 每4周重复  

中医治疗

中晚期胃癌手术的可能性不大,即便能够手术也仅为姑息性的局部切除,临床上,中晚期胃癌的治疗多采用放化疗联合中医药治疗的综合手段,以充分结合各治疗方法的优势。 

胃癌是常见的恶性肿瘤之一。胃癌的常见症状为上腹部不适或上腹部疼痛,进食后症状往往加剧,随着病情进展疼痛加剧,发作频繁,并向腰背部放射,同时常伴有食欲不振,疲倦乏力,恶心呕吐,胃部灼热,面色萎黄,形体消瘦等症状。中药认为该病属多于"反胃","胃脘痛"的范畴.病机是由于饮食不节,忧思过度,脾胃损伤,运化失司,痰湿内生,气结痰凝久则成积。

中草药治癌有以下特点: 

1、具有较强的整体观念。肿瘤虽然是生长在身体的某一局部,但实际上是一种全身性疾病。对多数的肿瘤病人来说,局部治疗是不能解决根治问题的,而中医由于从整体观念出发,实施辨证论治,既考虑了局部的治疗,又采取扶正培本的方法,对于改善患者的局部症状和全身状况都具有重要的作用。 

2、可以弥补手术治疗、放射治疗、化学治疗的不足。手术固然能切除癌肿,但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等,运用中医中药术后长期治疗,可以防止复发和转移;放疗、化疗治疗对消化道和造血系统有相当的副作用,运用中医中药治疗既能减轻放、化疗的副作用,又能加强放疗、化疗的效果,对于晚期癌症患者或不能手术和放疗、化疗的可以采用中医中药治疗。 

3、不影响劳动力。癌症患者在局部状况好转的同时,全身状况也得到改善。 

4、副作用小。中药认为该病多属于“反胃”,“胃脘痛”的范畴.病机是由于饮食不节,忧思过度,脾胃损伤,运化失司,痰湿内生,气结痰凝久则成积。  

免疫治疗

免疫治疗的适应证包括:

①早期胃癌根治术后适合全身应用免疫刺激剂;

②不能切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直接注射免疫刺激剂;

③晚期病人伴有腹水者适于腹腔内注射免疫增强药物。  

胃癌的预防措施


胃癌的发生与生活习惯及环境因素密切有关。因此,从日常生活中防癌,具有十分重要意义。预防措施主要有以下几点:

  饮食多样化,不偏食,注意营养成分的合理搭配。 多吃维生素C含量丰富的食物,如新鲜蔬菜和水果;多吃大蒜,生蒜更好。 多吃维生素A丰富的食

胃癌2


物,如动物肝脏、胡萝卜、蛋黄等。 不吃霉变食物。 忌暴饮暴食,少食盐腌、熏炸食物。 不吸烟、不酗酒。 加强体育锻炼,生活有规律,避免过度疲劳。 培养乐观的情绪,正确对待生活中的不良刺激,保持良好的心境



胃癌预后

胃癌的预后取决于癌肿的部位与范围、组织类型、浸润胃壁的深度、转移情况、宿主反应、手术方式等。

胃癌发生发展是一个漫长而复杂的生物学过程,影响胃癌患者手术后预后的因素除治疗因素外,还有许多与治疗无关的因素。

 1、与胃壁的浸润程度相关:

.早期胃癌预后佳,若只侵及粘膜层,术后5年生存率可达95%以上。

.侵及浅肌层者,术后5年生存率为50%,深肌层者为25%。 

.侵犯浆膜者,术后5年生存率仅为10%。

 2、与胃癌的淋巴结转移相关:

淋巴结转移为胃癌转移的主要途径,它是影响胃癌患者预后的一个重要因素。胃周淋巴结癌转移与生存率有显著相关,5年生存率为:

.无淋巴结转移41.1%。

.第一站转移13.3%。

.第二站转移10.1%,有的资料报导,第二站以远淋巴结有转移者其5年生存率为0%。

 3、与肿瘤的生长方式相关:

胃癌的生长方式为胃癌生物学行为的一种主要表现,近年来受到病理学界的高度重视,根据癌组织的浸润生长方式分为三型,国内张荫昌(1964)将胃癌的生长方式分为:

.团块生长:预后最好

.巢状生长:介于二者之间

.弥漫性生长:预后最差  

胃癌的自我诊断

1、胃癌的高危险因素

胃癌的主要危险因素有:

a.长期进食高盐、熏制品、盐腌食品者,对胃癌的发生和发展有促进作用。

有不良的饮食习惯,如进食快、爱吃热烫食物以及一日三餐不按时进食等。

b.患有萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、肠化生、恶性贫血及做过胃大部分切除术后的残胃等,都有癌变的危险。

c.有胃癌家族史者。

d.年龄在40岁以上,胃病久治不愈者。A型血型同时又合并有以上因素者,更易患胃癌。

2、胃癌的早期警告信号

a.上腹部饱胀不适、隐痛或疼痛规律发生改变。

b.泛酸、嗳气、食欲减退、恶心、胃脘部灼热和腹泻、黑便。

c.不明原因的体重减轻、出现明显消瘦。

d.50岁以上,过去无胃痛、胃病史,短期出现胃部症状者。多年前因胃患良性疾病,做过胃大部分切除术后恢复良好,近期又发生消化不良、 上腹疼痛、恶心、呕吐、黑便、健康状况明显减退者。这些症状虽然并不意味着就患有胃癌,但当上述症状持续不缓解时,就应该前往医院请医师作详细的检查。

3、胃癌的自我发现

早期胃癌多数无明显症状,仅有上腹不适及食后腹胀、食欲减退。这些症状常与普通的消化不良、胃炎或胃溃疡相似,但有一些早期隐痛者亦可出现出血与黑便。若反复出现上腹部隐痛不适、食后饱胀、食欲减退,按普通胃病治疗无效并且有进行性加重、消瘦、贫血等症状。

另外,原有溃疡病及胃炎病史,但症状反复发作,治疗无效,并且日益加重,有时呕吐宿食或有呕血及黑便倾向(包括大便隐血试验阳性),均应想到胃癌的可能。一般来说,若肿瘤长在胃的入口处(贲门部)时,有下咽困难,吞咽食物时胸骨后有疼痛、食物摩擦感、停滞感;若肿瘤长在胃的出口处(幽门部)时,可引起饭后上腹胀满不适,朝食暮吐、暮食朝吐,出现梗阻症状。

4、预防措施

胃癌的预防重点在饮食方面,避免高盐、腌制食品、粗糙食物和食品添加剂的摄入,戒烟酒,多吃新鲜蔬菜和水果,多饮牛奶,改进饮食习惯和方式,要按时进食,进食定量,避免暴饮暴食,食物不宜过烫,进食不宜过快。对患有胃炎、胃溃疡、胃息肉、恶性贫血者应给予积极治疗,并定期复查,对完全不愈合的胃溃疡应该做活检进行病理诊断,以便早期发现癌前病变。  

胃癌患者护理措施  


康复护理


    心理护理 对胃癌患者,在护理工作中要注意发现病人的情绪变化,护士要注意根据病人的需要程度和接受能力提供信息;要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂,帮助分析治疗中的有利条件和进步、使病人看到希望,消除病人的顾虑和消极心理,增强对治疗的信心,能够积极配合治疗和护理。 营养护理 胃癌病人要加强营养护理,纠正负氮平衡,提高手术耐受力和术后恢复的效果。能进食者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,食物应新鲜易消化。对于 不能进食或禁食病人,应从静脉补给足够能量、氨基酸�

扩展阅读:

参考资料:

所属分类:

消化-胃常见疾病诊治 肿瘤-常见肿瘤及诊治方案

开放式分类:

医学 肿瘤 胃

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  • 创建者:医家 (2013/3/11 16:20:20)
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