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消化道疝

  • 拼音:xiāo huà dào shàn 英文:Gastrointestinal hernia

简介

   胃肠道的一部分通过先天存在的或后天形成的间隙、缺损或薄弱点突出到另一部分的病理现象。经腹壁缺损或薄弱点突出者为消化道外疝或腹壁疝;经腹腔内的缺损或薄弱点突出者为消化道内疝或腹内疝。小肠长而游离,最易突出,胃和结肠突出的机会较少。消化道外疝在临床上表现为在疝突出部位的异常包块,平卧时可以消失,站立或用力时出现,甚至发生绞窄,有一定危险。消化道内疝远较外疝少见。

    从广义上讲,疝由四部分构成:①疝环。缺损或薄弱点所在的部位,消化道外疝的疝环均位于腹壁。②疝囊。疝突出部位的腹膜所形成的袋状结构,内疝多无疝囊。③疝内容物。经疝环突出的脏器和组织。④疝被盖。疝囊以外各层的敷盖组织,外疝为腹壁,内疝一般不存在疝被盖。疝通常以疝环的部位命名,例如外疝中的腹股沟疝、脐疝、股疝等,又如内疝中的膈疝、食管裂孔疝、盲肠周围隐窝疝等,有时肠管经粘连带构成的孔隙突出,笼统称为内疝。

消化道外疝

   消化道外疝根据临床表现分为:①可复性疝。疝内容物突出后可还纳回腹腔。②难复性疝。疝内容物不能还纳,多由于和疝囊粘连之故,另外有些长期难复位的巨大腹股沟疝,后腹膜以及其所敷盖的脏器如盲肠、乙状结肠,甚至膀胱也一并脱出,成为疝囊壁的一部分,称为滑疝。③嵌顿疝。可复性疝突然不能还纳,同时出现局部剧烈疼痛和肠梗阻症状。④绞窄疝。疝嵌顿后进而出现突出脏器的血循环障碍。里希特氏疝极易发展为绞窄疝。绞窄疝若已有肠坏死,死亡率在10%以上,所以嵌顿疝应予急诊处理,以免发展为绞窄疝。一般在嵌顿后3~4小时以内,肠管尚不致发生坏死,此时可试行先给予镇静药后予以手术复位,将嵌顿的肠管还纳回腹腔。若嵌顿时间较长,则先是紧缩的疝环阻碍连同肠管突出的肠系膜的静脉血流,肠管水肿逐渐加重,最终使动脉血流受阻,肠管壁由充血发展为出血,最后发生肠管坏死,此时会出现腹膜炎及全身感染中毒症状,不宜手术复位,应急诊手术,将嵌闭的疝环松解,若肠管已有坏死需将该段肠管切除,有可疑坏死时也应切除。

    消化道外疝以腹股沟疝最常见(见表[常见的消化道外疝])。

   腹股沟疝 腹股沟区有两处比较薄弱,一处是腹股沟管,经此管发生疝称斜疝,另一处是黑塞尔巴赫氏三角,经此三角区发生的疝称直疝。在腹股沟疝中90%以上为斜疝。

   ①腹股沟斜疝。腹股沟管属正常的解剖结构,是睾丸下降后在腹股沟区形成裂隙,所以斜疝90%以上发生在男性。在胚胎早期,睾丸位于腹膜后第2~3腰椎旁,以后逐渐下降,至胚胎7个月左右,下降至腹股沟区,此时紧靠睾丸的腹膜也一同下降,形成鞘膜突。睾丸在继续下降至阴囊的过程中,方向由腹膜后转向前下方,所以必须斜行穿过腹股沟区。先通过腹壁最内层,即腹横筋膜,实际上并非穿透,而是顶出,犹如顶出一个袖套。腹横筋膜上的开口称为内环,顶出之袖套,实为腹横筋膜的延续部分,即精索内筋膜。睾丸通过的第二层是腹内斜肌,此肌在腹股沟区开始消失。其下缘呈弓状,睾丸即于弓状缘处通过,连带一部分腹内斜肌肌纤维同行,成为提睾肌。睾丸继续向前向下向内下降,将腹外斜肌筋膜顶出一个三角形孔隙,形成外环或称皮下环和精索外筋膜。随同睾丸下降的除鞘膜突外还有动静脉,连同精索筋膜和提睾肌,构成精索。鞘膜突在出生后除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外,精索内的鞘膜闭锁,遗留一纤维带,若不闭锁或近端闭锁不全,即成为先天性疝囊,即使完全闭锁,内环处也是先天性的薄弱点,容易形成新的疝囊。在内环与外环之间的裂隙即为腹股沟管。斜疝的形成和发展与睾丸下降过程相同。在女性圆韧带由子宫角处向下内方通过内环,走行途径与睾丸相似,最后分散为扇状附着于耻骨前方,形成的腹股沟管远较男性窄小,故女性斜疝很少见。

   腹股沟管是正常的解剖薄弱点,本身具有形成疝的条件,但人体有生理防卫功能。在内环内下方的腹横筋膜有半环形的增厚部分,形成凹间韧带,另外腹内斜肌的弓形缘在内环的上缘经过。当腹内压突然增高或用力时,腹壁肌肉收缩,凹间韧带被牵扯向上,弓形缘肌纤维向下移位,内环得以关闭,防止疝的发生。

   腹股沟斜疝的临床表现为腹股沟可复性肿物,站立、行走或用力时出现,平卧后消失,除感局部不适外,多无明显症状,诊断也不困难,但需与睾丸或精索鞘膜积液、隐睾、肿大的淋巴结和脂肪瘤等鉴别。因内环构成的疝环较小,有10%左右的嵌顿发生率,故应进行手术治疗。1岁以下的儿童,因经常啼哭和腹部用力,发生嵌顿的机会更大,但由于腹部肌肉筋膜组织随着小儿的发育变得更为强壮有力,斜疝有可能自行痊愈,故可暂不手术,用绷带及软垫包扎腹股沟部,防止疝突出。1岁以后仍不自愈则需手术治疗。成人使用的弹性压迫装置,称为疝带。长期使用后可因局部压迫,致使局部肌肉腱膜组织更为薄弱,并造成局部组织粘连,故只适用于全身情况不佳、衰老及患有其他重症病人的可复性疝,作为一种姑息疗法。病人若有咳嗽、排尿困难、习惯性便秘及腹水等导致腹压经常增高的情况,应在治疗好转后再手术。手术均采用疝修补术,手术的方法甚多,选用何种手术方法应视局部病理解剖的情况而定。手术成功的要点是解剖层次清楚,止血完善,缝合无张力,避免伤口感染等。

   ②腹股沟直疝。疝内容物由腹股沟管内侧的黑塞尔巴赫氏三角突出,此三角的外侧边是腹壁下动脉,内侧边是腹直肌外缘,底边是腹股沟韧带,无完整的腹壁肌肉敷盖,且该处腹横筋膜又较薄,所以直疝更多见于年老体弱患者。

   直疝的临床表现与斜疝相似,检查时压迫腹壁的内环投影部位,嘱咐病人咳嗽或用力,若疝块仍出现,便说明疝内容物未经过腹股沟管,可诊断为直疝。极少数病人直疝和斜疝可同时存在,疝囊骑跨腹壁下动脉,称骑跨疝。

   直疝因疝环宽大,呈半球状突出,故很少发生嵌顿,在发生绞窄的消化道外疝中,直疝只占1%左右。若疝块较大,影响行动,也可手术修补。手术后复发率较高,可达30%以上,这与腹壁薄弱区广泛有关。

   股疝 经股管发生的疝。股管上端为股环,前上界为腹股沟韧带,内界为陷窝韧带,后缘为耻骨梳韧带,外侧为骨静脉,正常直径仅 1.2cm左右。股管略呈漏斗状,长约2~3cm,下口为卵圆窝。女性的骨盆较宽,股管较松大,再加上妊娠分娩等因素,故多见于中年女性,较男性的发病高4~6倍。

   临床表现为腹股沟韧带下方出现肿块,一般不大,因疝囊外常有脂肪一并突出,故常不能完全还纳,咳嗽冲动感亦不明显。需与斜疝、脂肪瘤、肿大的淋巴结、大隐静脉曲张的静脉瘤样隆起以及髂腰部结核性脓肿相鉴别。

   股疝因疝环狭小,形成股环的韧带硬韧难以松弛,很容易发生嵌顿和绞窄。绞窄发生率在25%以上,绞窄性股疝中25~30%为里希特氏疝,故诊断明确后应手术治疗,封闭股环。

   脐疝 疝环是脐部的先天性缺损,称为脐环,多见于1岁以下的婴儿,因脐环闭锁不全或闭锁后瘢痕组织薄弱,婴儿又经常啼哭或大便时过度用力,致使内脏主要是小肠由脐环突出。新生儿脐带内的肠曲未完全进入腹腔,其被盖仅有腹膜和羊膜而无皮肤,称为脐膨出,这与脐疝是两种不同的疾病概念。

   婴儿的脐疝可先采用非手术治疗,用绷带包扎压迫,半年后可望自愈。3岁以上的幼儿不太可能自愈,应行手术治疗,因有可能发生嵌顿和绞窄。

   成人脐疝可以是婴儿脐疝的持续或复发,也见于衰弱、多次妊娠、过度肥胖以及长期顽固性腹水的患者。若无禁忌症,也应手术。手术原则是切除疝囊,缝闭脐环。

   切口疝 腹部手术后在切口处形成的疝。在消化道外疝中,切口疝的发病率仅次于腹股沟疝。发生的原因主要是关闭腹部切口时缝合不当,或切口张力过大造成肌肉腱组织裂开。此外术后切口感染,愈合后瘢痕组织薄弱也是发病原因。

   临床表现为腹部用力或站立时切口处膨出,平卧后可触及腹壁缺损的边缘。一般不会发生嵌顿。治疗方法可用腹带压迫包扎,但彻底治疗仍需手术修补。

   罕见的消化道外疝 腹壁存在不少薄弱的区域,均可成为外疝突出的部位,总计占外疝中的2%左右。其中白线疝略为多见,发生于腹壁正中的白线。白线是由左右两侧腹直肌鞘的筋膜纤维交错构成,若交错的纤维发育异常,遗有较大的孔隙,可成为疝环。疝块很小,多无明显症状,很少发生嵌顿。若有腹膜外脂肪突出或大网膜与疝囊粘连,局部会感到疼痛,可手术缝合白线的缺损。多发生在中年以后,男性更多见。

消化道内疝

   多见于腹腔内有先天性或后天性粘连带存在的病人。通常是小肠由粘连带形成的孔隙中突出。但腹腔内还有其他缺损或薄弱区存在,也可以发生内疝。

   ①膈疝。因膈肌有缺损或薄弱,腹腔内脏器向胸腔突出而形成。膈肌发生缺损的原因有两类,一为先天性缺损,最常发生疝的缺损部位是食管穿过横膈处的食管裂孔,这种疝称为食管裂孔疝,占各种膈疝的70%,在横膈的其他部位,如胸骨旁和腰椎旁,可因该处膈肌纤维短缺而薄弱。二为后天性缺损,如胸部或上腹部闭合性和开放性损伤可伤及横膈,膈下脓疡或脓胸可穿透横膈,愈后均可在横膈遗有弱区。

   膈疝的疝内容多为胃底和贲门部,可出现胸骨后者上腹部灼热样疼痛,为食管炎或胃炎的症状,有时有吞咽困难,还可压迫心肺并造成纵隔移位。膈疝可发生绞窄。 X射线平片和上消化道造影有助于诊断。治疗需手术将腹内脏器复位,并修补膈肌缺损。

   ②肠系膜裂孔疝。小肠系膜偶尔有先天性缺损或裂孔存在,腹部手术时也可能在横结肠系膜或胃结肠韧带遗留裂孔,这些均可造成疝的发生。


扩展阅读:

参考资料:

所属分类:

消化-消化道器官组织构造生理

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  • 创建者:andya (2013/9/3 16:26:09)
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  • 最近更新:andya (2013/9/3 16:26:09)

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