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肺结核

  • 拼音:fèi jié hé 英文:pulrnonary tuberculosis

肺结核(pulrnonary tuberculosis)俗称的肺痨,是由结核分枝杆菌感染人体肺部引起的一种慢性传染病, 是结核病中最常见的一种。典型肺结核起病缓渐,病程经过较长,常见症状有低热乏力食欲不振咳嗽咯血等。但多数患者常无明显症状,经X线检查时才被发现;有些患者则因咯血才去检查就诊。肺结核若能及时发现,并予合理治疗,大多可以临床痊愈。

在2003年3月24日“世界防治结核病日”之际,“制止结核病”世界行动组织公布的数字显示,目前全球每天仍有5000人死于结核病,而每年罹患结核病的人数超过800万。 50年代以来,中国结核病的流行趋势虽有下降,但各地区疫情的控制尚不平衡仍是当前一个突出的公共卫生问题,肺结核是全国十大死亡病因之一。

复旦大学内科学视频:肺结核

传播

肺结核的主要传播方式是飞沫传染。引发肺结核的结核分枝杆菌主要以空气为传染媒介,当传染性肺结核病人咳嗽或打喷嚏时,含有结核菌的痰液变成飞沫散布到空气中,正常人吸入后,结核菌便有机会在肺部繁殖,使肺部受到感染。常常和具有传染性的肺结核病人密切接触,最容易受到传染。

结核分枝杆菌对外界抵抗力较强,在阴暗潮湿处可生存五个月以上。

发展

感染结核分枝杆菌后并不一定发病。是否发病,与受到感染的结核分枝杆菌的数量和毒力大小有关,也与人的身体抵抗力有关。

肺结核病起病缓慢,病程经过较长,其症状程度与病变范围、进展情况和机体反应性有关。如果病变范围小、进展慢、机体反应性较差,则病人无症状或症状不明显。体质较好的人,病变也许会不知不觉地钙化,如不是体检,也许不知道自己曾经患过肺结核。体质差的人,也许会因为受凉或劳累而使抵抗力下降,病变进展加速而出现症状。如果病变范围较大、进展较快、机体反应敏感,则会出现明显的肺结核病症状.

分类

结核病分原发和继发性,初染时多为原发(Ⅰ型);而原发性感染后遗留的病兆,在人抵抗力下降时,可能重新感染,通过血循环播散或直接蔓延而致继发感染(Ⅱ型~Ⅳ型)。

原发性肺结核(Ⅰ型):常见于小儿,多无症状,有时表现为低热、轻咳、出汗、心跳快、食欲差等;少数有呼吸音减弱,偶可闻及干性或湿性罗音血行播散型肺结核(Ⅱ型):急性粟粒型肺结核起病急剧,有寒战高热,体温可达40℃以上,多呈弛张热稽留热血白细胞可减少,血沉加速。亚急性与慢性血行播散性肺结核病程较缓慢。 浸润型肺结核(Ⅲ型):肺部有渗出浸润及不同程度的干酷样病变。多数发病缓慢,早期无明显症状,后渐出现发热咳嗽盗汗胸痛消瘦咳痰咯血血常规检查可见血沉增快,痰结核菌培养为阳性。 慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型):反复出现发热咳嗽咯血胸痛盗汗食欲减退等,胸廓变形,病侧胸廓下陷,肋间隙变窄,呼吸运动受限,气管向患侧移位,呼吸减弱。血常规检查可见血沉值增快,痰结核菌培养为阳性,X线显示空洞、纤维化、支气管播散三大特征。

  

症状

肺结核的全身症状有发热乏力消瘦盗汗等;呼吸系统症状则包括咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困难

全身症状

发热:大多为午后低热,多为38℃以下。重症患者、急性粟粒型肺结核,可发生体温可在39℃以上的高热。病人常感手脚心燥热,面颊潮红。 乏力:易感到疲劳,全身无力,休息后疲劳也不能缓解。 盗汗:睡眠时出汗,以颈部、腋部和阴部出汗较多,严重者可使内衣湿透。 食欲不振消瘦:由于食欲不振,逐渐体重减轻。 月经不调:女病人可出现月经减少,经期不规则,甚至闭经

呼吸道症状

咳嗽咳痰:血行播散型或轻型肺结核病人表现为干咳或少量的白色粘痰,干酪空洞或损坏型肺结核咳嗽剧烈,痰量增加,合并感染时为咳大量脓性痰。 胸痛:当结核病变波及壁层胸膜时,使胸膜产生炎症或粘连,即产生胸痛,胸痛可随着咳嗽、深呼吸或体位变动而加剧。 咯血:相当多见,当肺部的任何病变损伤了血管时,便可出现咯血,咯血量的多少因血管损伤部位、大小不同而不同,痰中带血可因炎性病灶的毛细血管损伤所致,整口血痰是由于小的动静脉损伤,大咯血是损伤了大血管特别是肺动脉所致。对咯血病人,除应用止血剂外还应进行检查,如X线胸透或拍片,痰液检查,以明确咯血原因。 呼吸困难:一般病人无呼吸困难,只有重度胸膜炎或肺部病灶范围很广泛时才会出现呼吸困难、气短紫绀

临床上,常常可以看到肺结核病人的症状与肺部病变不成正比例,也有的病人什么症状都没有,只有体检时才被发现。   

诊断检查

早期病变范围小或位于肺组织深部,可无异常体征。病变范围较大,患侧呼吸运动减低。叩诊呈浊音。 

结核菌检查

结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法,痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。涂片抗酸染色镜检查快速简便,在我国非典型分枝杆菌尚属少见,故抗酸杆菌阳性,肺结核诊断基本即可成立。直接厚涂片阳性率优于薄涂片,为目前普遍采用。荧光显微镜检查适合于大量标本快速检查。无痰或儿童不会咳嗽,可采用清晨的胃洗液找结核菌,成人亦可通过纤支镜检查,或从其涮洗液中查找结核菌。痰菌阳性表明其病灶是开放性的,具有传染性。若排菌量多(每毫升10万个以上),直接涂片易呈阳性,为社会传染源。痰菌量较少(每毫升1万个以下),可用集菌法。 

培养法更为精确,除能了解结核菌有无生长繁殖能力外,且可作药物敏感试验与菌型鉴定。结核菌生长缓慢,使用改良罗氏培养基,通常需4~8周才能报告。培养虽较费时,但精确可靠,特异性高,若涂片阴性或诊断有疑问时,培养尤其重要,培养菌株进一步作药物敏感性测定,可为治疗特别是复治时提供参考。 

将标本在体外用聚合酶链反应(PCR)法,使所含微量结核菌DNA得到扩增,用电泳法检出。1个结核菌约含1fgDNA,40个结核菌即可有阳性结果。该法不必体外预培养,特异性强,2天即可出报告,快速、简便,并可鉴定菌型,不足之处是可能出现假阳性或假阴性。 

影像学检查

胸部X线检查可以发现肺内病变的部位、范围、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。X线对各类结核病变的透过度不同,通过X线检查大致能估计结核病灶的病理性质,并能早期发现肺结核,以及判断病情发展及治疗效果,有助于决定治疗方案。必须指出,不同病因引起的肺内病变,可能呈现相似的X线影像,故亦不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断。 

X线摄片结合透视有助于提高诊断的准确性,可发现肋骨纵隔膈肌或被心脏遮盖的细小病灶,并能观察心、肺、膈肌的动态。 

肺结核的常见X线表现包括:纤维钙化的硬结病灶,表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节;浸润性病灶,表现为密度较淡,边缘模糊的云雾状阴影;干酪样病灶,表现为密度较高、浓淡不一,有环形边界透光区的空洞等。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧,存在时间较长,且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。 

凡X线胸片上显示渗出性或渗出增殖性病灶、干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞(除净化空洞外),远均提示为活动性病变;增殖性病变、纤维包囊紧密的干酪硬结灶及纤维钙化灶等,均属非活动性病变。活动性病灶的痰中仍可找到结核菌。由于肺结核病变多为混合性,在未达到完全增殖或纤维钙化时,均仍应考虑为活动性。 

胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变,了解病变范围及肺病变鉴别等方面均有帮助。 

结核菌素(简称结素)试验

结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一,有助于判断有无结核菌感染。若呈强阳性反应,常表示为活动性结核病。结素试验阳性反应仅表示曾有结核感染,并不一定现有患病。

OT试验:小于5mm为阴性,5-9mm为弱阳性,10-19mm为阳性反应,20mm以上或局部发生水泡与坏死者为强阳性反应。 PPD试验:用于临床诊断,硬结平均直径≥5mm为阳性反应。

中国城市成年居民曾患结核感染率在60%以上,故用5IU结素进行检查,其一般阳性结果意义不大。结素试验婴幼儿的诊断价值较成人为大,因年龄越小,自然感染率越低;3岁以下强阳性反应者,应视为有新近感染的活动性结核病,有必要进行治疗。如果2年内结素反应从<10mm增加至10mm以上,并增加6mm以上时,可认为有新感染。 <>

结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外,尚应考虑以下情况。结核菌感染后需4~8周才建立充分变态反应,在该变态反应产生之前,结素试验可呈阴性。应用糖皮质激素免疫抑制药物,或营养不良麻疹百日咳等患者,结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重危患者对结素无反应,或仅出现弱阳性,与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关,待病情好转,可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷(如白血病淋巴瘤结节病艾滋病等)患者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。 

其他检查

结核病患者血像通常无改变,严重病例常有继发性贫血,急性粟粒型肺结核时白细胞总数减低或出现类白血病反应。血沉增快常见于活动性肺结核,但并无特异性诊断价值,血沉正常亦不能排除活动性肺结核。患者无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时,用酶联免疫吸附试验(ELISA法)检出患者血清中特异性抗体,可能对肺外结核的诊断提供参考。纤支镜检查对于发现支气管内膜结核、了解有无肿瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查,以及取活组织作病理检查等,均有重要诊断价值。浅表淋巴结活检,有助于结核的鉴别诊断。

近年来,应用分子生物学及基因工程技术,以非培养方法来检出与鉴定临床标本中的结核菌,展示其敏感、快速及特异性高等优点,如核酸探针(DNA probe)、染色体核酸指纹术等。

运用ct对肺结核诊断可弥补胸部x线检查的不足。

治疗

目前,虽然抗结核药物不断问世,但肺结核病人治疗失败者仍然不少,这主要是因为治疗不正规,有的病人治治停停,一治就是几年;有的治疗1个月,症状一缓解就自动停药。其实,肺结核是一个完全可治愈的疾病,只要按原则坚持治疗,绝大多数可通过服药治愈,仅2%~5%可能需要手术治疗。

化疗

抗结核化药物治疗(简称化疗)。

化疗原则。抗结核药物常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺链霉素对氨水杨酸钠等。 合理化疗是指对活动性结核坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。 视病情轻重、痰菌有无和细菌耐药情况,以及经济条件、药源供应等,选择化疗方案。

“常规”化疗与短程化疗以往常规使用异烟肼链霉素对氨杨水酸钠12-18个月治疗结核病,习惯称为“常规疗法”。

间歇用药、两阶段用药。在开始化疗的1-3个月内,每天用药,其后每周3次间歇用药,每次异烟肼利福平乙胺丁醇等剂量可以适当加大。

国家基本药物临床应用专题讲座视频:肺结核化学治疗

对症治疗

发热 主要用抗结核药物,体温太高时可酌情给小剂量退热剂。有继发感染时可适当选用抗生素盗汗 临床睡前可服阿托品汗定片咳嗽咯痰 刺激性干咳选用咳必清可待因等。

手术治疗

近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。

注意事项

胸片疑肺结核者应及时做痰结核菌涂片和培养及其他辅助检查。痰结核菌涂片和培养检查阴性而胸片表现又不典型者,先不要急于服抗结核药,可先抗炎治疗2~3周后,再复查胸片。若胸片仍提示结核,可进行抗结核治疗。用药前应先了解肝脏功能情况。 联合用药。对痰涂片阳性者,头两个月采用包括异烟肼利福平吡嗪酰胺链霉素(或乙胺丁醇)的四联治疗,这叫“强化阶段”。2个月后,可继续用异烟肼、利福平4个月,这叫“6个月短程疗法”,治疗效果很肯定。 要有疗程概念。疗程拟定后,到时应该停药,不必无限期延长服药时间。至于胸片上留下少许病灶,可让机体自行吸收,有些纤维化或钙化病灶则永远不能吸收。没有特殊情况,治疗方案和疗程不要随便更改。 痰菌检查阳性者,治疗1个月后要做痰结核菌复查,这是判断疗效的最重要指标。每3个月可复查1次胸片。 坚持有规律地服药,切不可“三天打鱼,两天晒网”,否则不仅疗效不好,还容易发生细菌耐药,为以后治疗带来困难。 使用异烟肼和利福平时,每1一2个月要检查肝功能1次,根据肝功能检查结果,改变或调整药物及剂量。用链霉素或卡那霉素时,则需注意病人的听力情况,有无眩晕等症状。用乙胺丁醇时要注意病人的视力改变。 疗程结束后,若病灶尚未完全吸收,可肌肉注射卡介苗素,每次1毫升,每周2次,共3个月。可提高机体免疫功能,帮助和加快病灶吸收。

  

治疗中防止食物过敏

结核病人需要高蛋白、高、高脂肪等营养丰富的食物。但据报道,结核病人特别是服异烟肼、利福平等抗结核药物时,常会引起食物中毒或食物过敏,常见的有:

茄子:结核病患者在抗结核治疗中食茄子容易过敏。随机抽样研究结果发现,吃茄子一组病人全部在40分钟—60分钟出现不同程度的过敏反应。如颜面潮红、皮肤瘙痒、烦躁、全身红斑胸闷等过敏反应。结核患者吃茄子后发生此种情况,轻者可服抗过敏药物治疗,并在一段时间内不再吃茄子及其他同类食物,严重者应请医生抢救治疗。 牛奶:口服利神速定同时进食牛奶,一小时后药物吸收甚少。而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰。故服用利福平与利神速定期间,切勿同时进食牛奶等饮料,以防降低药物的吸收。服用异烟肼不宜用食乳糖及含糖的食品,因为乳糖能完全阻碍人体对异烟肼的吸收,使之不能发挥药效。

某些鱼类:能引起过敏的鱼类一般为无鳞类和不新鲜的海鱼、淡水鱼。无鳞鱼类有金枪鱼、鲐鲅鱼、马条鱼、竹荚鱼、鱿鱼、沙丁鱼等。不新鲜的海鱼如带鱼、黄花鱼等。淡水鱼如鲤鱼等。在有用异烟肼治疗结核病过程中,食用这些鱼类易发生过敏症状,轻者头痛、头晕、恶心、皮肤潮红、结膜轻度充血,重者颜面潮红、灼热感、心悸脉快、口唇和面部麻胀感、荨疹样皮疹恶心呕吐腹痛腹泻呼吸困难血压升高,甚至发生高血压危象和脑出血。国内外均有引起死亡的报道。原因是异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂。上述鱼类组织胺含量又很高,因而缺少大量的有效的单胺氧化酶将其氧化,造成组织胺大量蓄积,引起上述症状。不但在服用异烟肼期间不能吃含组织胺高的鱼类,停药2周后,也要禁食这些鱼。食用其他鱼类在烹调时再加入适量山楂然后清蒸或红烧,或加一些醋,可降低组织胺含量。如发生中毒反应,应迅速送往医院抢救。      

预防

预防结核病的发生,应做到以下几点:

加强卫生教育,使人懂得结核病的危害和传染方式。养成不随地吐痰 的良好卫生习惯。对结核病患者的痰要焚烧或药物消毒。 要定时对青少年进行体格检查,做到早发现、早隔离、早治疗。除此之外,还要按时给婴幼儿接种卡介苗,以使肌体产生免疫力,减少结核病的发生。 发现有低热、盗汗、干咳嗽、痰中带血、乏力、饮食减少等症状要及时到医院检查。确诊结核病以后,要立即进行治疗,同时还要注意增加营养,以增强体质。只要发现及时,治疗彻底,结核病是完全可以治愈的。

卡介苗接种

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参考

《呼吸病学》- 肺结核

健康问答网关于肺结核的相关提问

<10mm增加至10mm以上,并增加6mm以上时,可认为有新感染。 <>

扩展阅读:

参考资料:

所属分类:

呼吸-肺常见疾病诊治

开放式分类:

肺部结核  肾结核  骨结核  结核病

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