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LJZ发现右侧颌下包块逐渐长大伴疼痛半年

2013/9/24 13:38:25    663

基本信息

姓名:LJZ    性别:男   年龄:49岁    民族:汉     婚姻状况:已婚    职业:经商    

籍贯:四川南充蓬安县利溪镇   现居地:四川南充蓬安县利溪镇   病史陈述人:患者本人

入院科别:口腔科

病    史

主  诉:发现右侧颌下包块逐渐长大伴疼痛半年

现病史:患者自诉于入院前半年,无明显诱因出现右颌下包块,伴疼痛,于当地医院就诊,B超显示:右颌下实行占位,右颈部淋巴结肿大。于当地医院治疗(具体不详),未见好转。之后包块逐渐长大伴疼痛,于昨日我院彩超显示:1.右侧颌下腺区实行占位病灶2.双侧颈部耳下方2-3区淋巴结稍肿大3.双侧颌下腺Ⅰ区淋巴结可见。现患者为求进一步治疗,来我院就诊,门诊收入我科。患者自患病以来,精神、睡眠、食欲尚可,二便正常。

既往史:否认肝炎等传染病史,否认高血压,心脏病史,否认糖尿病,脑血管疾病,精神疾病史。1年前于外院行右颌下包块切除术,否认外伤史,否认食物药物过敏史,预防接种史不详。

个人史:出生生长于原籍,无疫区接触史。无毒物接触史,吸烟15年,平均15支/日,未戒烟,饮酒15年,平均6两/天,未戒酒。家庭关系和睦。

家族史:家族中无同类病人,无遗传倾向疾病。

体格检查

生命征  体温:36.6°C    脉搏108次/分    呼吸21次/分    血压145/92mmHg

发育正常,营养良好,急性病容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,问答切题,全身皮肤黏膜未见黄染,未见贫血貌。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,眼球活动自如,无外突,球结膜无充血及水肿,巩膜中度黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,无鼻翼煽动,副鼻窦区无压痛。嘴唇无紫绀,口腔黏膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,左锁骨区压痛,双侧呼吸动度对称,语颤无增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm,未触及震颤,心界无扩大,心率108次/分,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,全腹软,无压痛,无肌紧张,反跳痛,未触及腹部包块,肝,脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及肾区无叩击痛,肛门,外生殖器无异常。腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。

专科检查

面形基本对称,右侧颌下可扪及一大小约4cm×3cm×3cm包块,边界清楚,质韧,活动度可,压痛,与皮肤无粘连。右颌下可见长约5cm术后瘢痕。口内张口度3cm,校核关系正常,社体活动度可,患者诉舌体疼痛。口内颌下导管口无红肿,右颌下可扪及多个肿大淋巴结,左颈部、颌下未扪及明显肿大淋巴结。

辅助检查

详见图片

初步诊断

1.右颌下腺肿瘤(性质待定)

修正诊断

1.右颌下非特异性腺癌

诊断依据:病史,症状,体征,辅助检查。


诊疗经过

患者入院后完善相关检查,详细询问病史,查体,辅助检查,明确诊断,经积极准备在无手术禁忌下于入院第3天全麻下行“右颌下腺肿瘤探查切除术”,手术顺利,术后予以抗炎、止血、镇痛及外用药物等对症治疗。病理检查提示“(右颌下)恶性肿瘤,倾向于非特异性腺癌”

出院情况

现患者肛周手术切口对合整齐,愈合良好,无红肿,无渗血渗液,症状较入院好转,精神,食欲,睡眠尚可。

查体:发育正常,营养良好,急性病容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,问答切题,全身皮肤黏膜未见黄染,未见贫血貌。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,眼球活动自如,无外突,球结膜无充血及水肿,巩膜中度黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,无鼻翼煽动,副鼻窦区无压痛。嘴唇无紫绀,口腔黏膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,左锁骨区压痛,双侧呼吸动度对称,语颤无增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm,未触及震颤,心界无扩大,心率105次/分,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,全腹软,无压痛,无肌紧张,反跳痛,未触及腹部包块,肝,脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及肾区无叩击痛,肛门,外生殖器无异常。腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。

LJZ所有病历
发现右侧颌下包块逐渐长大伴疼痛半年(2013/9/24 13:38:25)
医生建议
  • zhaochaofen: 2013/10/3 9:50:42

    你上传的辅助检查图片看不清楚,更想了解你的术中清扫切除情况及术后病理情况,如果有不良预后因素,如离切缘近或者阳性、神经或神经周围受侵、淋巴结转移、淋巴或淋巴周围受侵等情况,则要考虑辅助放疗或化疗。

  • zhaochaofen: 2013/10/3 10:08:58

    建议你到肿瘤专科医院进行术后放疗,因为术前右颌下可扪及多个肿大淋巴结且为腺癌

评论

网友评论

  • lqlqlqlq: 2013/10/17 10:14:19

    en

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